Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И
Линейная |
скорость |
Снижена (<15см) |
Свидетельствует о низком ударном |
кровотока |
в |
|
объеме |
выносящем |
тракте |
|
|
ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
Нижняя полая вена |
Расширена, в просвете |
Высокое давление в правом предсердии |
|
|
|
регистрируется |
Застой в печени |
|
|
обратный ток крови |
|
|
|
|
|
Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.
Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень ФВ ЛЖ варьирует от величины ФВ>50% до величины >35%.
Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ:< 40% - очевидно сниженная; 40 – 50% - «умеренная» зона; >50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.
Нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличия СН!
Оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ (табл. 4-12) имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции или нарушения наполнения.
|
|
|
|
Таблица 4-12 |
Эхокардиографические показатели наполнения левого |
||||
|
желудочка |
|
|
|
Допплеровский |
Тип наполнения |
Интерпретация |
||
показатель |
|
|
|
|
Соотношение Е/ А |
Рестриктивный |
(>2, время |
Высокое |
давление |
|
замедления |
раннего |
наполнения |
|
|
трансмитральногокровотока |
Перегрузка объемом |
||
|
<115–150 мс) |
|
|
|
|
Замедленное расслабление |
Нормальное |
давление |
|
|
(<1) |
|
наполнения |
|
|
|
|
Снижение |
податливости |
|
|
|
ЛЖ |
|
|
Нормальное (>1) |
|
Неинформативно, |
|
|
|
|
поскольку может быть при |
|
|
|
|
псевдонормализации |
|
Соотношение Е/ Е а |
Увеличено (>15) |
|
Высокое |
давление |
|
|
|
наполнения |
|
|
Нормальное (<8) |
|
Низкое |
давление |
|
|
|
наполнения |
|
|
Промежуточные |
значения |
Неинформативно |
|
|
(8–15) |
|
|
|
Разница |
>30 мс |
|
Нормальное |
давление |
продолжительности волн А |
|
|
наполнения |
|
трансмитрального |
|
|
|
|
кровотока и Аr кровотока в |
<30 мс |
|
Высокое |
давление |
легочных венах |
|
|
наполнения |
|
|
|
|
|
|
236
Скорость |
S кровотока в |
> |
скорости |
D |
Низкое |
|
давление |
|
легочных венах |
кровотока |
|
в |
наполнения |
|
|
||
|
|
легочных венах |
|
|
|
|
||
Скорость |
распространения |
<45 см / с |
|
|
Замедленное расслабление |
|||
раннего |
диастолического |
|
|
|
|
|
|
|
кровотока в ЛЖ, Vp |
|
|
|
|
|
|
|
|
Соотношение Е/ Vp |
>2,5 |
|
|
|
Высокое |
|
давление |
|
|
|
|
|
|
|
наполнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<2 |
|
|
|
Низкое |
|
давление |
|
|
|
|
|
|
наполнения |
|
|
Проба Вальсальвы |
На высоте |
пробы |
переход |
Демаскирует |
высокое |
|||
|
|
псевдонормального |
типа |
в |
давление наполнения |
|||
|
|
замедленное расслабление |
|
у больных с систолической |
||||
|
|
|
|
|
|
и |
диастолической |
|
|
|
|
|
|
|
дисфункцией |
|
|
На рисунке 4-4 приведен рекомендуемый алгоритм диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией левого желуд очка (СН с СФЛЖ).
Рис.4-4. Алгоритм диагностики СН с СФВЛЖ. Эхокардиография играет ключевую роль в
подтверждениидиагнозаСН с СФВ ЛЖ. Для постановки данного диагнозатребуется выполнение трех условий:
1.Наличие клинических признаков и / или симптомов ХСН.
2.Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВЛЖ (≥45–50 %).
3.Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабленияЛЖ или уменьшение его податливости).
237
Наиболее точная диагностика диастолической дисфункциивозможна с помощью инвазивных методов оценкигемодинамики, но это мало приемлемо для широкойпрактики.
Магнитно-резонансная томография.
Метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.
Радиоизотопные методы(РИА).
С помощью РИА можно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается.
Оценка функции легких.
Для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) могут быть снижены.
Нагрузочные тесты.
Цель – оценка функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска (табл.
4-13). Нормальный результат нагрузочного теста (тердмил-тест, велоэргометрия под контролем показателей газообмена - спироэргометрия) у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.
|
|
Таблица 4-13 |
Параметры физической активности и потребления кислорода у |
||
|
больных с различными ФК ХСН (по NYHA) |
|
|
|
|
ФК ХСН по |
Дистанция 6-минутной |
Потребление кислорода, |
NYHA |
ходьбы, м |
(VO2max) мл × кг -1 × мин -1 |
0 |
>551 |
>22,1 |
|
|
|
1 |
426–550 |
18,1–22,0 |
|
|
|
2 |
301–425 |
14,1–18,0 |
|
|
|
3 |
151–300 |
10,1–14,0 |
|
|
|
4 |
<150 |
<10 |
|
|
|
Примечание:безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.).
Рентгенография органов грудной клетки.
При подозрении на ХСН главное внимание следует уделять кардиомегалии (кардио -торакальный индекс >50%) и венозному легочному застою.
Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных СН представлен в таблице 4-14.
Таблица 4-14
Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных сердечной недостаточностью
238
Нарушение |
|
Причины |
|
Дальнейшие действия |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Кардиомегалия |
|
Расширение |
|
ЛЖ, |
ПЖ, |
ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ |
|
|
||||
|
|
|
предсердий, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перикардиальный выпот |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Гипертрофия ЛЖ |
|
Артериальная |
гипертония, |
ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ |
|
|
||||||
|
|
|
аортальный |
|
|
стеноз, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипертрофическая |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
|
|
|
|
|
||
Изменений |
в легких |
Застой |
в |
|
легких |
У нелеченных |
больных |
требуется |
||||
нет |
|
|
маловероятен |
|
|
пересмотр диагноза |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелое |
заболевание |
легких |
|||
|
|
|
|
|
|
|
маловероятно |
|
|
|
|
|
Венозный |
застой |
в |
Высокое |
|
давления |
Подтверждает левожелудочковую СН |
||||||
легких |
|
|
наполнения ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Интерстициальный |
|
Высокое |
|
давления |
Подтверждает левожелудочковую СН |
|||||||
отек легких |
|
|
наполнения ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Плевральный выпот |
|
Высокое |
|
давления |
При значительном выпоте необходимо |
|||||||
|
|
|
наполнения. |
|
СН |
более |
исключить внесердечную |
причину и |
||||
|
|
|
вероятна |
|
|
при |
рассмотреть |
вопрос |
о |
переводе |
||
|
|
|
двухстороннем |
|
выпоте. |
больного |
в |
специализированный |
||||
|
|
|
Легочная |
|
инфекция, |
диагностический или лечебный центр |
||||||
|
|
|
хирургические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вмешательства, выпот при |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
злокачественных |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
новообразованиях |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Линии Керли В |
|
Высокое |
лимфатическое |
Митральный |
стеноз |
или |
|
хроническая |
||||
|
|
|
давление |
|
|
|
СН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Повышенная |
|
Эмфизема |
|
|
или |
Спиральная КТ |
|
|
|
|
||
прозрачность легких |
|
тромбоэмболия |
легочной |
Спирометрия |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
артерии |
|
|
|
ЭхоКГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Легочная инфекция |
|
Пневмония |
может |
быть в |
Воспаление |
и |
СН |
следует лечить |
||||
|
|
|
результате застоя в легких |
одновременно |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Инфильтрация |
в |
Системные заболевания |
Диагностический |
поиск |
должен быть |
|||||||
легких |
|
|
|
|
|
|
продолжен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Национальные рекомендации ВНОК, 2010.
Классификация и оценка тяжести ХСН(2002) представлены в таблице 4-15.
239
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4-15 |
|||
|
|
|
Классификация и оценка тяжести ХСН |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Стадии ХСН |
|
|
|
|
Функциональные классы ХСН |
|
|||||||||
(могут ухудшаться, несмотря на лечение) |
(могут изменяться на фоне лечения как в одну, |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
так и в другую сторону) |
|
|
|||||
I ст |
Начальная |
стадия |
заболевания |
I ФК |
|
Ограничения |
физической активности |
|||||||||
|
(поражения) сердца. Гемодинамика не |
|
|
отсутствуют: |
привычная |
физическая |
||||||||||
|
нарушена. |
|
Скрытая |
сердечная |
|
|
активность |
|
не |
сопровождается |
||||||
|
недостаточность. |
Бессимптомная |
|
|
быстрой утомляемостью, |
появлением |
||||||||||
|
дисфункция ЛЖ. |
|
|
|
|
|
одышки |
|
или |
сердцебиения. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышенную |
|
нагрузку |
|
больной |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
переносит, |
|
но |
она |
|
может |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сопровождаться |
одышкой |
и/или |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
замедленным восстановлением сил. |
|||||||
IIА ст |
Клинически |
выраженная |
стадия |
II ФК |
|
Незначительное |
|
ограничение |
||||||||
|
заболевания |
(поражения) |
сердца. |
|
|
физической активности: в покое |
||||||||||
|
Нарушения гемодинамики в одном из |
|
|
симптомы |
отсутствуют, |
привычная |
||||||||||
|
кругов кровообращения, |
выраженные |
|
|
физическая |
|
|
|
|
активность |
||||||
|
умеренно. |
|
|
|
Адаптивное |
|
|
сопровождается |
|
утомляемостью, |
||||||
|
ремоделирование сердца и сосудов. |
|
|
одышкой или сердцебиением. |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
IIБ ст |
Тяжелая |
|
стадия |
заболевания |
III ФК |
|
Заметное |
ограничение |
физической |
|||||||
|
(поражения) сердца. Выраженные |
|
|
активности: в покое симптомы |
||||||||||||
|
изменения |
гемодинамики в |
обоих |
|
|
отсутствуют, |
физическая |
активность |
||||||||
|
кругах кровообращения. Дезадаптивное |
|
|
меньшей интенсивности по сравнению |
||||||||||||
|
ремоделирование сердца и сосудов. |
|
|
с |
привычными |
|
нагрузками |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сопровождается |
|
|
появлением |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
симптомов. |
|
|
|
|
|
|
|
III ст |
Конечная |
стадия |
поражения |
сердца. |
IV ФК |
|
Невозможность |
выполнить |
какую– |
|||||||
|
Выраженные изменения гемодинамики |
|
|
либо |
физическую |
нагрузку без |
||||||||||
|
и тяжелые (необратимые) структурные |
|
|
появления |
дискомфорта; |
симптомы |
||||||||||
|
изменения органов–мишеней (сердца, |
|
|
СН присутствуют в покое и |
||||||||||||
|
легких, сосудов, головного мозга, |
|
|
усиливаются |
|
при |
минимальной |
|||||||||
|
почек). |
|
Финальная |
|
стадия |
|
|
физической активности. |
|
|
||||||
|
ремоделирования органов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Пример: ХСН IIА стадии, II ФК; ХСН IIIстадии, IV ФК |
|
|
|
|
||||||||||
|
Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г. |
|
|
|
||||||||||||
Классификация ХСН (континуума), предложенная АКК/ААС (2005).
Стадия А – не имеется дисфункция сердца.
Период В (бессимптомная дисфункция ЛЖ) - I ст. ХСН (ОССН,
2002).
Период С (клинически выраженная ХСН) - II (А, Б) ст. ХСН (ОССН,
2002).
Стадия Д (финальная) - III ст. болезни по классификации ОССН 2002
г.
Шкала оценки клинического состояния при ХСН
(ШОКС)(табл.4-16).
240