Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И
Ритм галопа, третий тон сердца
Шумы, связанные с дисфункцией клапанов
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.
Лабораторные методы исследования.
Стандартный диагностический набор: определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.
По мере необходимости – определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гиперили гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. Для исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) – содержание кардиоспецифических ферментов.
Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у боль ных СН представлены в таблице 4-9.
Таблица 4-9
Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью
Нарушение |
Причины |
Дальнейшие действия |
|
|
|
Повышение |
Заболевание почек, прием |
Определите СКФ |
креатинина |
иАПФ / БАР, антагонистов |
Оцените необходимость уменьшения |
сыворотки (>150 |
альдостерона |
дозы иАПФ/БАР, |
мкмоль / л) |
|
антагонистовальдостерона |
|
|
Определите уровень калия, остаточного |
|
|
азота крови |
Анемия (Hb: <13 г |
Хроническая СН, |
Продолжите диагностический поиск |
/ дл у мужчин, <12 |
гемодилюция, потеря |
Оцените проводимое лечение |
г / дл у женщин) |
железа или нарушение его |
|
|
метаболизма, почечная |
|
|
недостаточность, |
|
|
хроническое заболевание |
|
|
|
|
Гипонатриемия |
Хроническая СН, |
Оцените необходимость ограничения |
(<135 ммоль / л) |
гемодилюция, |
употребления жидкости, рассмотрите |
|
высвобождение |
возможность уменьшения дозы |
|
антидиуретического |
диуретиков. |
|
гормона, прием диуретиков |
Оцените необходимость проведения |
|
|
ультрафильтрации плазмы, назначения |
|
|
антагонистов вазопрессина. |
|
|
|
Гипернатриемия |
Гипергликемия, |
Оцените количество воды, |
(>150 ммоль / л) |
дегидратация |
употребляемой больным. |
|
|
Продолжите диагностический поиск. |
|
|
|
Гипокалиемия |
Прием диуретиков, |
Риск аритмии. |
(<3,5 ммоль / л) |
вторичный |
Оцените необходимость назначения |
|
гиперальдостеронизм |
калиевых добавок, иАПФ/БРА, |
|
|
антагонистов альдостерона. |
|
|
|
231
Гиперкалиемия |
|
|
Почечная недостаточность, |
Приостановите прием препаратов, |
|
(>5,5 ммоль / л) |
|
|
употребление калиевых |
задерживающих калий в организме |
|
|
|
|
|
добавок, прием блокаторов |
(иАПФ/БРА,антагонистов альдостерона) |
|
|
|
|
ренин-ангиотензин- |
Оцените функцию почек и определите |
|
|
|
|
альдостероновой системы |
рН |
|
|
|
|
|
Риск брадикардии |
Гипергликемия |
|
|
Сахарный диабет, |
Оцените статус гидратации, назначьте |
|
(>6,5 ммоль / л) |
|
|
резистентность к инсулину |
лечение против нарушенной |
|
|
|
|
|
|
толерантности к глюкозе |
|
|
|
|
|
|
Гиперурикемия |
|
|
Прием диуретиков, подагра, |
Назначьте аллопуринол |
|
(>500 мкмоль / л) |
|
злокачественные |
Уменьшите дозу диуретиков |
||
|
|
|
|
новообразования |
|
|
|
|
|
|
|
BNP>400 |
пг / |
мл, |
Высокое напряжение на |
СН вероятна |
|
NT-proBNP>2000 |
|
стенку желудочков |
Показание для проведения ЭхоКГ |
||
пг / мл |
|
|
|
|
Оцените необходимость назначения |
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
||
BNP<100 пг / мл, |
|
Нормальное напряжение на |
Пересмотрите диагноз СН |
||
NT-proBNP<400 пг |
стенку желудочков |
У нелеченных больных СН |
|||
/ мл |
|
|
|
|
маловероятна |
|
|
|
|
|
|
Повышение |
|
|
Дегидратация, миеломная |
Назначьте регидратационную терапию |
|
альбумина (>45 г / |
болезнь |
|
|||
л) |
|
|
|
|
|
Низкий |
альбумин |
Недостаточное питание, |
Продолжите диагностический поиск |
||
(<30 г / л) |
|
|
потеря почки |
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение |
|
|
Дисфункция печени, |
Продолжите диагностический поиск |
|
трансаминаз |
|
|
правожелудочковая |
Застой в печени |
|
|
|
|
|
недостаточность, |
Пересмотрите проводимое лечение |
|
|
|
|
токсическое действие |
|
Повышение |
|
|
Некроз кардиомиоцитов, |
Оцените степень повышения |
|
тропонинов |
|
|
длительная ишемия |
(незначительное повышение характерно |
|
|
|
|
|
миокарда, тяжелая СН, |
для тяжелой СН) Выполните |
|
|
|
|
миокардит, сепсис, |
коронарную ангиографию |
|
|
|
|
почечная недостаточность, |
Оцените необходимость в |
|
|
|
|
тромбоэмолия легочной |
реваскуляризации миокарда |
|
|
|
|
артерии |
|
Отклонение |
от |
Гипер- / гипотиреоз, прием |
Назначьте лечение по поводу |
||
нормы |
гормонов |
кордарона |
дисфункции щитовидной железы |
||
щитовидной |
|
|
|
|
|
железы |
|
|
|
|
|
Изменение |
|
|
Протеинурия, глюкозурия, |
Продолжите диагностический поиск |
|
показателей |
|
в |
бактериурия |
Исключите инфекцию |
|
анализе мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МНО >2,5 |
|
|
Передозировка |
Оцените необходимость уменьшения |
|
|
|
|
|
антикоагулянтов, застой в |
дозы антикоагулянтов |
|
|
|
|
печени |
Оцените функцию печени |
|
|
|
|
|
Оцените необходимость уменьшения |
|
|
|
|
|
дозы антикоагулянтов |
|
|
|
|
|
|
232
ЦРБ >10 мг / л, |
Инфекция, воспаление |
Продолжите диагностический поиск |
нейтрофильный |
|
|
лейкоцитоз |
|
|
|
|
|
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.
Определение уровня натрийуретических пептидов (НУП)
Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения используют тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP100 пкг/мл) и его N-концевого предшественника (NT-proBNP125 пкг/мл)(рис. 4-3). Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение
Рис.4-3. Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов (Национальные клинические рекомендации, 2010 г).
Инструментальные методы исследования.
Электрокардиография.
Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево.
Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции; диагностика аритмий, особенно фибрилляции предсердий (ФП) - частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью представлены в таб лице 4-10.
Таблица 4-10
Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью
Нарушение |
Причины |
Дальнейшие действия |
|
|
|
233
Синусовая тахикардия |
Декомпенсация СН, анемия, |
Клиническая оценка |
|||||||||
|
|
|
лихорадка, гипертиреоз |
Лабораторные тесты |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Синусовая |
|
-блокаторы, |
|
|
дигоксин, |
Оценка принимаемой терапии |
|||||
брадикардия |
|
антиаритмические |
препараты, |
Лабораторные тесты |
|||||||
|
|
|
гипотиреоз, синдром |
слабости |
|
|
|
|
|||
|
|
|
синусового узла |
|
|
|
|
|
|
||
Наджелудочковая |
Гипертиреоз, |
|
|
инфекция, |
Замедление |
АВ-проведения |
|||||
тахикардия |
/ |
декомпенсация |
|
СН, |
пороки |
Медикаментозная |
или |
||||
трепетание / мерцание |
митрального клапана, инфаркт |
электрическая кардиоверсия |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Катетерная абляция |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Антикоагулянты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Желудочковые |
|
Ишемия, |
|
|
|
инфаркт, |
Лабораторные тесты. Нагрузоч- |
||||
аритмии |
|
|
кардиомиопатия, |
миокардит, |
ный |
тест. |
|
Исследование |
|||
|
|
|
гипокалиемия, |
гипомагниемия, |
перфузии миокарда. Коронарная |
||||||
|
|
|
передозировка дигоксина |
ангиография. |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Электрофизиологическое иссле- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
дование. Имплантация кардио- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
вертера-дефибриллятора |
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
Ишемия / инфаркт |
Ишемическая болезнь сердца |
ЭхоКГ |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение уровня тропонинов |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Коронарная ангиография |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Реваскуляризация миокарда |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Зубцы Q |
|
|
Инфаркт, |
|
гипертрофическая |
ЭхоКГ |
|
|
|
||
|
|
|
кардиомиопатия, |
блокада левой |
Коронарная ангиография |
||||||
|
|
|
ножки пучка Гиса, синдром |
|
|
|
|
||||
|
|
|
предвозбуждения |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Гипертрофия ЛЖ |
Артериальная |
|
гипертония, |
Эхо / допплерКГ |
|
|
|||||
|
|
|
пороки |
аортального |
клапана, |
|
|
|
|
||
|
|
|
гипертрофическая |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
|
|
|
|
||
АВ-блокада |
|
Инфаркт, |
токсическое |
действие |
Оценка принимаемой терапии |
||||||
|
|
|
препаратов, |
|
миокардит, |
Имплантация пейсмейкера |
|||||
|
|
|
саркоидоз, болезнь Лайма |
Исключение |
|
системных |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
заболеваний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Низкий вольтаж |
|
Ожирение, эмфизема легких, |
ЭхоКГ |
|
|
|
|||||
|
|
|
перикардиальный |
|
выпот, |
Рентгенография |
|
|
|||
|
|
|
амилоидоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Длина |
комплекса |
Электрическая |
и |
механическая |
ЭхоКГ |
|
|
|
|||
QRS>120 |
мс |
при |
диссинхрония |
|
|
|
Ресинхронизирующая терапия |
||||
блокаде |
левой |
ножки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пучка Гиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание.Национальные рекомендации ВНОК и ОСН по диагностике и лечению ХСН, 2010 г.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)
Стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет судить о характере, продолжительности и частоте предсердных и желудочковых тахикардий (субъективные ощущения перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.).
234
Эхокардиография.
ЭхоКГ (табл.4-11) позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.
Таблица 4-11
Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных сердечной недостаточностью
Показатель |
Нарушение |
|
|
Дальнейшие действия |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
Фракция выброса ЛЖ |
Снижена (<45-50 %) |
|
Систолическая дисфункция |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Сократимость |
ЛЖ, |
Акинез, |
гипокинез, |
Инфаркт / ишемия миокарда |
|
|
|||||
общая и локальная |
дискинез |
|
|
Кардиомиопатия, миокардит |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Конечно- |
|
Увеличен (>5560 мм) |
Перегрузка объемом |
|
|
|
|
||||
диастолический |
|
|
|
|
СН вероятна |
|
|
|
|
|
|
размер ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Конечно- |
|
Увеличен (>45 мм) |
|
Перегрузка объемом |
|
|
|
|
|||
систолический размер |
|
|
|
СН вероятна |
|
|
|
|
|
||
ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Фракция укорочения |
Снижена (<25 %) |
|
Систолическая дисфункция |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
Размер |
левого |
Увеличен (>50 мм) |
|
Повышение давления наполнения |
|
||||||
предсердия |
|
|
|
|
Дисфункция митрального клапана |
|
|||||
|
|
|
|
|
Мерцательная аритмия |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Толщина стенок ЛЖ |
Гипертрофия |
(>11- |
12 |
Артериальная |
гипертония, |
аортальный |
|||||
|
|
мм) |
|
|
стеноз, |
|
|
гипертрофическая |
|||
|
|
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||||||
Структура и функция |
Стеноз |
или |
Может |
быть |
как основной причиной |
||||||
клапанов |
|
регургитация (особенно |
СН,так и фактором, |
приводящим к |
ее |
||||||
|
|
аортальный |
стеноз |
и |
прогрессированию |
|
|
|
|
||
|
|
митральная |
|
|
Оцените величину градиента и фракцию |
||||||
|
|
недостаточность) |
|
регургитации |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Оцените |
гемодинамическую |
значимость |
||||
|
|
|
|
|
Оцените |
необходимость |
хирургического |
||||
|
|
|
|
|
вмешательства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Тип |
|
Нарушение |
раннего |
и |
Указывает |
на |
диастолическую |
||||
трансмитрального |
позднего наполнения |
|
дисфункцию и предполагаемый механизм |
||||||||
кровотока |
|
|
|
|
ее развития |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Скорость |
|
Повышена (>3 м / с) |
|
Высокое |
систолическое |
давление |
в |
||||
трикуспидальной |
|
|
|
правом желудочке |
|
|
|
|
|||
регургитации |
|
|
|
|
Предполагает |
наличие |
легочной |
||||
|
|
|
|
|
гипертензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Состояние перикарда |
Выпот, гемоперикард, |
Исключите |
тампонаду, |
уремию, |
|||||||
|
|
утолщение |
|
|
злокачественные |
новообразования, |
|||||
|
|
|
|
|
системные заболевания, острый и |
||||||
|
|
|
|
|
хронический |
|
|
|
перикардит, |
||
|
|
|
|
|
констриктивный перикардит |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
235