Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Таблица 3-10

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Примечание. ИАПФ – ингибиторы АПФ, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина; БАБ – β-блокаторы, АК – антагонисты кальция Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Таблица 3-11

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

206

Примечание. Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010.

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической картины представлены в таблице 3-12.

Таблица 3-12

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической картины

Поражение органов-мишеней

Примечание. Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010.

Выбор антигипертензивного препарата.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента,блокаторы рецепторов АТ (БРА)(АПРОВЕЛЬ), антагонисты кальция, -адреноблокаторы, диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ (ААБ) и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Представитель нового класса АГП – прямой ингибитор ренина – алискирен (в виде монотерапии и в комбинации с тиазидными диуретиками оказывает антипротеинурический эффект ).

207

Таблица 3-13

Рекомендации по коррекции артериального давления

Примечание. Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (пересмотр 2012г.)

Динамическое наблюдение.

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом реко мендаций по изменению ОЖ и соблюдению режима приема назначенных АГП, а также коррекции терапии в зависи мости от эффективности, безопасности и переносимости лечения.

При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций, проводятся с интервалом 3—4 недели до достижения целевого уровня АД.

209

При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препарата или при соединение к нему еще одного АГП.

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со сред ним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверж енностью лечению интер валы между визитами не должны превы шать 3 месяца.

На всех плановых визитах – контроль выполнения пациентами рекомендаций по лечению. Для уточнения состояния органов -мишеней – контрольное обследование чаще 1 раза в год.

При "резистентной" АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных дозах) следует убедиться в отсутс твии объективных причин резистентности к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

Лечение пациента с АГ проводится постоянно (пожизненно), т. к. его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых АГП. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.

Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике ССО у больных АГ должно стать повышение образовательного уровня пациентов.

Рефрактерная АГ.

Рефрактерной или резистентной к лечению считают АГ, при которой назначенное лечение — изменение ОЖ и рациональная комбинированная АГТ с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование органов-мишеней.

Основные причины рефрактерной АГ.

Отсутствие приверженности к лечению (несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов);

нарушение или отказ от рекомендаций по изменению ОЖ: прибавка веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения;

210