Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

–острый коронарный синдром (ОКС);

–острая левожелудочковая недостаточность;

–расслаивающая аневризма аорты;

–гипертонический криз при феохромоцитоме;

–преэклампсия или эклампсия беременных;

–тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;

–АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;

–гипертонический криз на фоне приема амфетаминов, кокаина

идр.

Алгоритм ведения больных с ГК представлен на схеме 3-2.

Схема 3-2. Алгоритм ведения пациента с ГК (Сердце, журнал для практикующих врачей, Том 2, №3. - 2006).

Лечение пациентов с осложненным ГКпроводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивно й терапии кардиологического или терапевтического отделения.

216

АД должно снижаться постепенно (особенно при МИ и цереброваскулярной болезни (ЦВБ), во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100 - 110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствуют нарастанию ишемии головного мозга.

В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной велич ине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Вазодилататоры:

эналаприлат (1,25-5 мг в/в каждые 6 часов) / предпочтителен при

острой недостаточности левого желудочка (ЛЖ);

нитроглицерин (5-100 мкг/мин в/в инфузия) / предпочтителен при

остром коронарном синдроме (ОКС) и острой недостаточности ЛЖ; нитропруссид натрия (0,25-10,0 мкг/кг/мин в/в инфузия) /

является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии,

однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление.

Бета-адреноблокаторы (пропранолол 3-5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, эсмолол 250-500 мкг/кг/мин в течение 1 мин (нагрузочная доза), далее в/в капельно в течение 4 мин 50-100 мкг/кг (поддерживающая доза) – для взрослых до 200мкг/кг/мин в/в инфузия; метопролол 2-5 мг в/в (максимальная однократная доза 15-

20 мг) / предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и

ОКС.

Антиадренергические средства (фентоламин(5-15 мг в/в) / при подозрении на феохромоцитому).

Диуретики (фуросемид20-40 мг в/в / при острой

недостаточности ЛЖ).

Нейролептики (дроперидол 2,5-5 мг в/м); Ганглиоблокаторы (пентамин 0,2-0,5 мл 5% р-ра + 20 мл

изотонического раствора).

217

ГЛАВА 4. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность(ОСН) - клинический синдром,

характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс (СВ), недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).

Выделяют впервые возникшую ОСН (denovo) у больных без известного нарушения функций сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности.

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН.

1.Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН).

2.Обострение ИБС (острый коронарный синдром): инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия (НС) с распространенной

ишемией миокарда, механические осложнения ОИМ, ИМ правого желудочка.

3.Гипертонический криз.

4.Остро возникшая аритмия.

5.Тяжелая патология клапанов сердца.

6.Тяжелый острый миокардит.

7.Тампонада сердца.

8.Расслоение аорты.

9.Несердечные факторы: недостаточная приверженность к лечению, перегрузка объемом, инфекции, особенно пневмония и септицемия, тяжелый инсульт, обширное оперативное вмешательство, почечная

недостаточность, бронхиальная астма, передозировка лекарственных средств, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома.

10. Синдромы высокого сердечного выброса (СВ): с ептицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови.

Клинические варианты ОСН (табл. 4-1).

Основной симптом ОСН – одышка.

1. Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация (ХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

2.Гипертензивная ОСН - симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.

3.Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) - тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких,

ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

218

4. Кардиогенный шок - клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Артериальная гипотония (САД <90 мм рт.ст. или снижение АДср >30 мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза < 0,5 мл/кг×час. Симптоматика может быть связана с наличием брадиили тахиаритмий, а также выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (истинный кардиогенный шок, ЧСС обычно > 60 уд/мин. и нет тяжелых тахиаритмий). Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно . Синдром низкого СВ и кардиогенный шок - различные стадии одного процесса.

5. СН с высоким сердечным выбросом - тахикардия, теплые кожные покровы и конечности, застой в легких и иногда низкое АД (септический шок).

6.Недостаточность правого желудочка (ПЖ) - синдром низкого СВ

всочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотонией.

Таблица 4-1

Клинические и гемодинамические признаки при разных вариантах ОСН

219

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК,

2008.

Оценка тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ

(Killip Т., 1967).

Стадия I - нет признаков СН.

Стадия II - СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).

Стадия III - тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).

Стадия IV - кардиогенный шок (САД≤90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация Forrester J.S. (1977) основана на учете клинических признаков, характеризующих выраженность периферической гипоперфузии, наличия застоя в легких, сниженного сердечного индекса (СИ) ≤ 2,2 л/мин×м² и повышенного ДЗЛА >18 мм. рт.ст. Выделяют норму (группа I), отек легких (группа II), гиповолемический и кардиогенный шок (группа III и IV соответственно).

Классификация "клинической тяжести" у больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН.

Класс I - нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких ("теплые и сухие").

Класс II - нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких ("теплые и влажные").

Класс III - признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких ("холодные и сухие").

Класс IV - признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких ("холодные и влажные").

Диагностика ОСН.

Диагноз ОСН основывается на симптомах и результатах дополнительных методов обследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, определение уровня биомаркеров в крови (рис. 4-1, 4-2).

220