Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; МАУ – микроальбуминурия; МИ - мозговой инсульт; МС – метаболический синдром;

ТИМ – толщина интимы - медиа ТИА - транзиторная ишемическая атака; ЦВБ - церброваскулярная болезнь.

При диагностике МС – используют критерии, указанные в данной таблице в подразделе «Метаболический синдром».

Таблица 3-4

Стратификация риска сердечно – сосудистых осложнений у больных АГ

Артериальное давление (мм рт.ст.)

Примечание: без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностки ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50%, больные АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого. Доп. – дополнительный. (Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010).

Таблица 3-5

Пациенты с высоким и очень высоким риском

-САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.

-САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД (< 70 мм рт.ст.)

-Сахарный диабет

-Метаболический синдром

-≥ 3 факторов риска

-Поражение органов-мишеней:

-ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ

-УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ > 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка)

-Увеличение жесткости стенки артерий

-Умеренное повышение сывороточного креатинина

-Уменьшение СКФ или клиренса креатинина

-Микроальбуминурия или протеинурия

-Ассоциированные клинические состояния Примечание. Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010.

196

Диагностика:

Клиническое АД является основным методом определения АД и стратификации риска.

определение степени и стабиль ности повышения АД (таблица 3-1);

исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация

ееформы;

оценка общего сердечно-сосудистого риска;

выявление других ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения.

Этапы диагностики АГ:

повторные измерения АД;

выяснение жалоб и сбор анамнеза;

физикальное обследование;

лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и более сложные — на втором этапе обследования.

Правила измерения АД.

Измерение АД проводит врач или мед сестра в амбулаторных

условиях или в стационаре (клиническое АД). АД также может регистрироваться самим пациентом или родственниками в домашних условиях - самоконтроль АД (СКАД). Суточное мониторирование АД (СМАД) выполняют медработники амбулаторно или в условиях стационара.

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий.

Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5 -минутного отдыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональ ная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15—30 минут.

Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки. Кратность измерения:

для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице ≥5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2—3 раза) проводится через несколько месяцев;

197

эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных СД;

АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

Изолированная клиническая АГ (ИКАГ).

У некоторых лиц при измерении АД медицинским персоналом регистрируемые величины АДсоответствуют АГ, тогда как показатели СМАД илиАД, измеренного в домашних условиях остаютсяв пределах нормальных величин, т. е. имеет местоАГ «белого халата», или что более предпочтительно «изолированная клиническая АГ» (15% лиц в общей популяции). Чаще ИКАГ наблюдается при АГ I степени у женщин, у пожилых, у некурящих лиц, при недавнем выявлении АГ и при небольшом числе измерений АД в амбулаторных и клинических условиях.

Изолированная амбулаторная АГ(ИААГ).

Обратным феноменом для ИКАГ является ИААГ или «маскированная» АГ (у 12-15% лиц в общей популяции), когда при измерении АД в медицинском учреждении определяются нормальные величины АД, но результаты СКАД и/или СМАД указывают на наличие АГ. Информация об ИААГ пока весьма ограничена.

Методы обследования.

После выявления АГ следует обследовать пациента на предмет исключения симптоматических АГ, определить степень АГ, риск ССО и стадию заболевания.

Сбор анамнеза.

Тщательно собранный анамнез обеспечивает возможность получения важной информации о сопутствующих ФР, признаках ПОМ, АКС и вторичных формах АГ. В таблице 3-6 представлены сведения, которые необходимо выяснить у пациента при беседе с ним.

Таблица 3-6

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

1.Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК.

2.Диагностика вторичных форм АГ:

•семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

•наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

•употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

•эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

•мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

3.Факторы риска:

•наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;

•наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;

•курение;

•нерациональное питание;

•ожирение;

199

Примечание. АГТ – антигипертензивная терапия, АГП - антигипертензивные препараты, ДЛП - дислипидемия. (Национальные клинические рекомендации ВНОК,

2010.)

Физикальное обследование.

Физикальное обследование больного АГ (табл. 3-7) направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2, и окружность талии (ОТ).

Таблица 3-7

Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию.

Признаки вторичной АГ

симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;

нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);

аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

Признаки ПОМ и АКС

головной мозг - двигательные или сенсорные расстройства;

сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна;

сердце — смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

периферические артерии — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;

сонные артерии - систолический шум.

Показатели висцерального ожирения

увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;

повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м)2]: избыточный вес 25 кг/м2,

ожирение 30 кг/м2.

Примечание. Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010.

200