Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И
|
введения не должны превышать 100 мг. У лиц >75 лет |
|
первоначальная в/в доза препарата не вводится, а |
|
поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не |
|
должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек |
|
(клиренс креатинина <30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 |
|
мг/кг один раз в сутки. Сопровождение ТБА: если после п/к |
|
инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, |
|
дополнительного введения антикоагулянтов не требуется. Если |
|
этот срок составляет 8-12 ч, то непосредственно перед ТБА |
|
следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг. Устройство для |
|
введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии |
|
через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч |
|
после в/в введения препарата. |
|
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: |
|
п/к 40 мг 1 раз в сутки. |
Фондапаринукс |
Сопровождение ТЛТ, а также в случаях, когда реперфузионное |
|
лечение не проводится: убольных с уровнем креатинина в крови |
|
<3,0 мг/дл (265 мкмоль/л) в/в болюс 2,5 мг; со вторых суток п/к |
|
живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни или выписки |
|
из стационара, если она произошла раньше. |
|
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к |
|
2,5 мг 1 раз в сутки. |
Тромболитики |
Используются в сочетании с АСК, клопидогрелом и |
(фибринолитики) |
антикоагулянтами прямого действия. |
|
|
Алтеплаза |
В/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая |
|
инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 |
|
мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность |
|
инфузии 1,5 ч). Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и |
|
антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 ч, |
|
предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки |
|
из стационара, если она произошла раньше). |
Пуролаза |
В/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в |
|
течение 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК, |
|
клопидогрелем и НФГ в течение 48 ч. |
Стрептокиназа |
В/в инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 мин. Применяется в |
|
сочетании с АСК и клопидогрелом; возможно введение |
|
антикоагулянтов прямого действия (НФГ в течение 48 ч, |
|
предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня |
|
болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше). |
|
|
Тенектеплаза |
В/в болюсом: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при |
|
70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ >90 кг. Применяется в |
|
сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого |
|
действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее эноксапарин до |
|
8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла |
|
раньше). |
Примечание: * оправданность применения нагрузочной дозы у лиц >75 лет, которым не предполагается проведение первичной ТБА, пока не установлена (рекомендуемая величина первой дозы клопидогрела в этих случаях 75 мг);
** для профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА могут использоваться также далтепарин п/к в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки или надропарин п/к в дозе 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки.
АВС – активированное время свертывания.МТ – масса тела
191
|
|
|
|
|
|
Таблица 4 |
|
Вторичная профилактика ИМ представлена в таблице 2-4. |
|
|
|||||
|
|
Вторичная профилактика ИМ |
|
|
|
||
Вмешательство |
|
|
Цель |
|
|
|
|
Отказ от курения |
|
|
Полное прекращение курения. Избегать пассивного |
|
|||
|
|
|
курения. |
|
|
|
|
Нормализация АД |
|
|
АД должно быть <130/80 мм рт.ст. Для |
|
|||
|
|
|
медикаментозной |
коррекции |
АД |
|
|
|
|
|
предпочтительны β-блокаторы и/или иАПФ |
|
|
||
Нормализация МТ |
|
ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 |
|
|
|
||
|
|
|
Окружность талии: для женщин <80-88 см, для мужчин |
|
|||
|
|
|
<94-102 см |
|
|
|
|
Контролируемые ФН |
|
При отсутствии противопоказаний - аэробная |
|
||||
|
|
|
физическая |
активность |
умеренной |
|
|
|
|
|
интенсивности, по крайней мере, в течение 30 мин не |
|
|||
|
|
|
менее 5 дней в неделю. |
|
|
|
|
Нормализация |
липидного |
Снижение ХС |
ЛНП <100 |
мг/дл (2,6 |
ммоль/л) |
|
|
обмена |
|
|
[оптимально <70 мг/дл (1,8 ммоль/л)] или ХС ЛВП <130 |
|
|||
|
|
|
мг/дл (оптимально <100 мг/дл) у больных с уровнем ТГ |
|
|||
|
|
|
>200 мг/дл (2,28 ммоль/л). Препаратами выбора для |
|
|||
|
|
|
снижения уровня ХС являются |
статины, |
которые |
|
|
|
|
|
следует использовать неопределенно долго. |
|
|
||
Лечение СД |
|
|
Уровень НBА1С <6,5%. |
|
|
|
|
Антиагреганты |
|
|
АСК 75-100 мг 1 раз в сутки неопределенно долго. |
|
|||
|
|
|
Клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки до 1 года в сочетании с |
|
|||
|
|
|
АСК или неопределенно долго в качестве монотерапии |
|
|||
|
|
|
при невозможности применения АСК из-за аллергии |
|
|||
|
|
|
или выраженных желудочно-кишечных расстройств в |
|
|||
|
|
|
ответ на прием препарата. |
|
|
|
|
Блокаторы β- |
|
|
Следует использовать у неопределенно у всех больных, |
|
|||
адренергических |
|
|
перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к - |
|
|||
рецепторов |
|
|
блокаторам. Предпочтение отдается препаратам |
|
|||
Бисопролол |
|
|
селективного действия. |
|
|
|
|
Небиволол |
|
|
|
|
|
|
|
ИАПФ |
|
|
Следует использовать у неопределенно у всех больных, |
|
|||
Зофеноприл |
|
|
перенесших ИМпSТ и не имеющих противопоказаний к |
|
|||
|
|
|
иАПФ. Препараты этой группы особенно эффективны |
|
|||
|
|
|
при сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ |
|
|||
|
|
|
<40%, СН), АГ, СД, хронических заболеваниях почек, а |
|
|||
|
|
|
также в случаях, когда недостаточно хорошо |
|
|||
|
|
|
контролируются сердечно-сосудистые факторы риска. |
|
|||
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009.
192
ГЛАВА 3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают
синдром повышения артериального давления (АД) при "гипертонической болезни" и "симптоматических артериальных гипертензиях".
Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия (АГ), не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современ ных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ).
Примечание: в силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто
используется |
понятие |
"артериальная |
гипертензия". |
Термин |
«гипертоническая болезнь», |
предложенный |
Г. Ф. Лангом в |
1948 г. |
|
соответствует понятию «эссенциальная гипертензия», употребляемому в других странах.
Классификация АГ.
Определение степени повышения АД.
Классификация величины АД у лиц стар ше 18 лет представлена в таблице 3-1. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты (АГП). Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельного измерения АД больными на дому (табл. 3-2) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении.
Таблица 3-1
Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Категории АД |
САД |
|
ДАД |
|
|
|
|
Оптимальное |
< 120 |
и |
<80 |
|
|
|
|
Нормальное |
120129 |
и/или |
84 |
|
|
|
|
Высокое нормальное |
130139 |
и/или |
85-89 |
АГ 1 степени |
140159 |
и/или |
90-99 |
|
|
|
|
АГ 2 степени |
160179 |
и/или |
100109 |
АГ 3 степени |
> 180 |
и/или |
> 110 |
|
|
|
|
Изолированная сис- |
> 140 |
и |
<90 |
толическая АГ (ИСАГ)*
Примечание. Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010. Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно
уровню САД.
193
Таблица 3-2
Пороговое значение уровня АД (мм.рт.ст) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения
Категории АД |
|
САД |
|
ДАД |
Клиническое |
или |
140 |
и/или |
90 |
офисное АД |
|
|
|
|
СМАД: среднесуточное |
125-130 |
и/или |
80 |
|
АД |
|
|
|
|
Дневное АД |
|
130-135 |
и/или |
85 |
Ночное АД |
|
120 |
и/или |
70 |
Домашнее АД |
|
130-135 |
и/или |
85 |
Примечание. Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010.
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, также имеет значение оценка общего сердечнососудистого риска, степень которого зависит от величины АД, наличие или отсутствие сопутствующих (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (таблица 3-3,3-4,3-5).
Таблица 3-3
Критерии стратификации риска
Факторы риска (ФР)
-величина пульсового АД (у пожилых)
-возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)
-курение
-дислипидемия:
-ОХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или
-ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или
-ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
-глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
-НТГ
-семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)
-АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *
Сахарный диабет (СД)
-глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
-глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы
> 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
Метаболический синдром (МС)
Основной критерий
АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
Дополнительные критерии:
АД ≥ 140/90 мм рт.ст.,
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л,
гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1
ммоль/л
194
Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома
Поражение органов мишеней (ПОМ)
ГЛЖ
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440
ммх мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м2 для мужчин и ≥ 110 г/м2 для женщин Сосуды
УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
лодыжечно/плечевой индекс < 0,9 Почки
небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3- 1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин
низкая СКФ< 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
МАУ 30-300 мг/сут;
отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
Ассоциированные клинические состояния (АКС)
ЦВБ:
-ишемический МИ
-геморрагический МИ
-ТИА
Заболевания сердца
-ИМ
-стенокардия
-коронарная реваскуляризация
-ХСН
Заболевания почек
-диабетическая нефропатия
-почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
Заболевания периферических артерий
-расслаивающая аневризма аорты
-симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
-кровоизлияния или экссудаты
-отек соска зрительного нерва
Примечание. Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010. АД - артериальное давление; ОХС - общий холестерин;
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; НТГ - нарушение толерантности к глюкозе; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; АО - абдоминальное ожирение; ОТ - объем талии; ТГ – триглицериды;
195