Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

В основе патогенеза периферической полинейропатии лежит патология vasanervorum. У больных развиваются парестезии, чувство жжения в области нижних и верхних конечностей, снижается тактильная и болевая чувствительность, появляются двигательные расстройства. При активном течении РА иногда наблюдаются симптомы полиневрита с сильными болями в конечностях, чувствительными или двигательными нарушениями, атрофией мышц.

Классификационные критерии ревматоидного артрита

(ACR/EULAR, 2010г)

Ревматоидный артрит может быть заподозрен, если : -имеется, как минимум 1 припухший сустав; -исключены другие заболевания индуцирующие синовиит; -сумма по всем разделам составляет от 6 до 10 баллов.

1 крупный сустав – 0 баллов

2-10 крупных суставов – 1 балл

1-3 мелких сустава – 2 балла

4-10 мелких суставов – 3 балла

>10 суставов ( как минимум 1 мелкий сустав должен быть в их числе) - 5 баллов

Длительность синовиита:

oменее 6 недель- 0 баллов

oболее 6 недель – 1 балл

Изменения одного из лабораторных показателей:

oРФ отр. и/или АЦЦП отр. -0 баллов

o РФ + (слабопоожительный) и/или АЦЦП + - 2 балла

oРФ ++ (резко положительный) и/ или АЦЦП ++ - 3 балла

Изменения острофазовых показателей:

oСОЭ и/или СРБ в норме – 0 баллов

СОЭ и/или СРБ повышены – 1 балл (табл.1-1). При наличии у пациента свыше трех месяцев симптоматики ревматоидного артрита следует немедленно отправить больного к ревматологу для начала ранней агрессивной терапии, поскольку именно у пациентов с коротким анамнезом существует «окно возможности», то есть про межуток времени, когда проводимое лечение способно активно подавить иммунное воспаление и повлиять на течение и исход заболевания.

16

Дифференциальный диагноз.

В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматических заболеваниях.

Остеоартроз. Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня.

Системная красная волчанка. Симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Артрит недеформирующий (за исключением артрита Жакку); может быть отѐк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий.

Подагра. Диагноз устанавливают на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тоф усов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах.

Псориатический артрит. Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов, мутилирующий артрит, связанный с развитием остеолиза по типу «карандаш в колпачке», поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей.

Анкилозирующий спондилит. Асимметричный моно-, олигоартрит крупных суставов (тазобедренных, коленных, плечевых), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27.

Реактивный артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, экспрессия HLAB27. Вызывается инфицированием различными микроорганизмами

(Chlamydia, Escherichiacoli, Salmonella, Campylobacter, Yersiniaи др.);

17

синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезисов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита.

Инфекционный эндокардит. Поражение крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы; обязательно бактериальное исследование крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка. Мигрирущий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.

Септический артрит. Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; может быть мигрирующим. Метод верификации: посев крови на стерильность, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, о краской по Граму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит.

Вирусные артриты. Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией).

Системная склеродермия. Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии, ограничение объѐма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.

Идиопатические воспалительные миопатии. Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями на электромиограмме.

Болезнь Лайма. На ранних стадиях мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая патология, на поздних — интермиттирующий моноили олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на лайм-боррелиоз.

Ревматическая полимиалгия. Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляется реже; выраженная СОЭ; возникает в возрасте старше 50 лет. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10-15% сочетается с гигантоклеточным артериитом.

Амилоидоз. Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание аспирированной суст авной жидкости Конго красным.

Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно - фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способности; на рентгенограммах

18

может выявляться хондрокальциноз. Диагностируется с помощью биопсии печени.

Саркоидоз. Хроническое гранулематозное заболевание, в 10-15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия. Олигоартрит коленных,

голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ноющая боль, «барабанные палочки», связь с легочным заболеванием, боль в конечностях при определѐнном положении.

Семейная средиземноморская лихорадка. Рецидивирующие атаки острого синовита (моноили олигоартикулярного)крупных суставов, ассоциированные лихорадкой, плевритом и перитонитом.

Рецидивирующий полихондрит. Распространѐнное прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит ме лких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины.

Фибромиалгия. Распространѐнная мышечно -скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно н аличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов — без патологии.

Особые формы РА. Синдром Фелти.

Назван по имени автора описавшего его в1924 году. Встречается у 1% больных ревматоидным артритом.

Включает в себя:

-хронический артрит;

-спленомегалию;

-лейкопению.

Суставной синдром:

-может развиваться после других проявлений заболевания, но чаще предшествует им.

Характеризуется тяжелым деструктивным полиартритом, хотя

возможно и доброкачественное течение.

Внесуставные проявления:

-ревматоидные узелки;

-хронические язвы голени;

-полиневропатия;

-эписклерит;

-часто повышение температуры тела;

-амиотрофия.

При лабораторных исследованиях выявляются: анемия, лейкопения и нейтропения, увеличение СОЭ, высокие титры РФ.

Синдром Стилла у взрослых (ССВ).

19

Был описан Bywaters в 1971году. Чаще развивается в возрасте 16-35 лет (до 88% случаев). Триггерным фактором выступает носоглоточная инфекция.

ССВ характеризуется:

-высокой лихорадкой;

-миокардитом;

-перикардитом;

-лимфаденопатией;

-спленомегалией;

-кожной сыпью.

Диагностические критерии ССВ.

Основные:

-длительная лихорадка;

-артрит или стойкие артралгии;

-макулопапулезная сыпь;

-серонегативность по РФ;

-нейтрофильный лейкоцитоз;

-развитие болезни после 16 лет.

Дополнительные:

-лимфаденопатия;

-гепатоспленомегалия;

-полисерозит;

-носоглоточная инфекция.

Достоверным считается диагноз при наличии 4 основных признаков.

Лечение ревматоидного артрита.

Концепция TREAT to TARGET - «Лечение до достижения цели» - является главенствующей при принятии решенияо выборе тактики лечения у пациента с ревматоидным артритом.

1.Первичная цель лечения РАдостижение состояния клинической ремиссии (уровень доказательности А).

2.Клиническая ремиссия определяется, как отсутствие признаков значимой воспалительной активности.

3.Приемлемой альтернативной целью лечения является достижение низкой активности РА (уровень доказательности А), особенно при стабильном состоянии и длительно протекающем заболевании.

4.До тех пор пока не будет достигнута цель лечения , пересмотр терапии осуществляется не реже, чем 1 раз в 3 месяца.

5.Необходимо регулярно документировать данные об активности заболевания у пациентов с высокой/умеренной активностью – ежемесячно, стабильным течением и низкой активностью -1 раз в 3 месяца.

6.В ежедневной клинической практике необходимо использовать общепринятые методики оценки состояния суставов.

7.При принятии клинических решений следует учитывать изменения структурные и нарушения функции суставов.

20