Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Рассматриваетсякак вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответств ующей ступени 4, при

наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. Назначаются пероральные кортикостероиды

(уровень доказательности D). Применение антител к иммуноглобулину Е

(anti-IgE) в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА в тех случаях, когда контроль не достигается на фоне лечения высокими дозами ингаляционных или пероральных ГКС (уровень доказательности В).

Мон и то ри ро ва ние с це лью подде ржа ни я ко нтрол я над Б А.

После достижения контроля над БА необходимо постоянное мониторирование для поддержания контроля над заболеванием и выявления осложнений. Параметры контроля над БА отражены в таблице

3-3.

Обычно пациенты посещают врача через 1-3 мес. после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения следует назначить визит последующего наблюдения через 2 недели - 1 месяц.

Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями, включают: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года*, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1*, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов

Примечание: * При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности.

** По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

576

*** Без применения бронхолитика исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем форсированного выдоха в 1-ю секунду).

Длительность терапии и ее коррекция.

Полный эффект терапии наблюдается через 3-4 мес. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным.

Уменьшение объема терапии при контролируемой БА.

При монотерапии ИГКСв средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами (уровень доказательности В).

Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов (уровень доказательности А).

Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β2-агониста длительного действия,предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии β2-агонистом длительного действия (уровень доказательности В). Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β2-агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить отмена β2-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации

Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ИГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β2-агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше

(уровень доказательности D).

Прекращение поддерживающей терапиивозможно, если контроль над БА сохраняется при минималь ной дозе препарата, контролирующего течение забо левания и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года

(уровень доказательности D).

Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля.

Бронхолитики - β2-агонисты короткого или длительного действия.Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1-2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и, возможно, увеличении объема поддерживающей терапии.

Ингаляционные ГКС. Увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых

577

пациентов с острым ухудшением состояния.Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7-14 дней.

Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β2-агонистов быстрого и длительного действия для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания.

Стандартная терапия обострения БА - высокая доза β2-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно).

По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме или ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или числа препаратов для контроля течения заболевания).

Обострение бронхиальной астмы (БА) представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов.

Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких: пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).

Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных глюкокортикостероидов (ГКС), кислородотерапию.

Цель лечения - быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии, предотвращение дальнейших рецидивов.

Объем проводимой терапии зависит от степени тяжести обострения БА. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести

пульсоксиметрии.

578

Примеч ание .PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, PaCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови, SaO2 – сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом).

*Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

**Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи.

Пациента или членов его семьи следует предупредить о необходимости обратиться к врачу первичного звена или специалисту по

579

лечению БА в течение 24 ч после выписки с целью продолжения тер апии до достижения основных показателей контроля заболевания.

580