6-жирных кислот (рыба и морепродукты). Количество потребляемой рыбы должно превышать 350 г в неделю.
•Женщинам и мужчинам с ожирением рекомендовано снижение массы тела (диета, рациональная физическая нагрузка, медикаментозная коррекция) во избежание осложнений беременности и родов, для минимизации рисков эпигенетических модификаций генома плода (у родителей с избытком ИМТ дети достоверно чаще склонны к ожирению, в том числе за счёт эпигенетической модификации генов) и хромосомных аномалий.
•У женщин с низкой массой тела желательно увеличение ИМТ до 18 кг/м2. Недостаточное питание служит причиной дефицита витаминов, электролитных нарушений, неблагоприятных изменений функций сердечно-сосу- дистой системы и заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), значимо повышающих перинатальный риск.
•Мужчинам следует рекомендовать отказ от привычных интоксикаций (курение, употребление алкоголя, в том числе пива, и др.), медикаментов, оказывающих тератогенный эффект. Желательна нормализация массы тела (см. выше). Следует ограничить воздействие вредных физических факторов, в первую очередь не допускать перегрева репродуктивных органов (как локального — например, при подогреве сидений автомобиля, так и общего — горячие ванны, банные процедуры). Необходимо также информировать мужчину о негативном влиянии на фертильность вредных производственных факторов (например, электромагнитных полей72, что актуально для работников дата-центров). Информацию о коррекции образа жизни будущие родители также могут почерпнуть на сайте www.takzdorovo.ru.
•Следует также обратить внимание будущих родителей, что оптимальный для зачатия режим регулярной половой жизни — 2–3 раза в неделю без использования каких-либо методов контрацепции.
•Если пациентка до наступления беременности серонегативна в отношении вируса кори, краснухи и ветряной оспы (отсутствуют специфические IgG), то перед планированием зачатия необходимо провести вакцинацию. Оптимальные сроки вакцинации — не менее чем за 3 мес до зачатия. Эффективность вакцинации составляет 96% и обеспечивает иммунитет на период 12 лет и дольше. Противопоказания к вакцинации: иммунодефициты, онкологические заболевания, аллергия на аминогликозиды и белок яйца, срок менее 3 мес после внутривенного введения иммуноглобулина.
•Профилактика резус-конфликта Резус-конфликт возникает при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом (зачатым от резус-положительного мужчины; отца с гетерозиготным генотипом D+/– приравнивают к резус-положительному). До зачатия необходимости в превентивных мерах нет, даже если женщина перенесла искусственное прерывание беременности, возникшей от резус-положительного партнёра, и при этом специфический иммуноглобулин не вводили. Женщину следует обязательно информировать о том, что, согласно Приказу
51
МЗ РФ №572н, на сроке 28 нед ей будет необходимо ввести специфический анти-D-иммуноглобулин с возможным повторным введением на сроке 34 нед и обязательным — не позднее 72 ч после родов. На более ранних сроках гестации (от 12 нед) введение анти-D-иммуноглобулина показано в ситуациях, сопровождающихся повышенной вероятностью поступления эритроцитов плода в материнский кровоток: амниоцентез, биопсия ворсин хориона, внематочная беременность, частичная отслойка плаценты и т.д.
•Дотация витаминов и микроэлементов
-Фолаты — обязательное назначение. Для профилактики ДНТ, других пороков развития и осложнённого течения беременности всем без исключения женщинам, готовящимся к зачатию, необходимо в течение 3 мес преконцепционного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации принимать фолаты (оптимально в составе фолатсодержащих комплексов) в дозировке 400– 800 мкг/сутA. В группах высокого риска ДНТ доза должна быть увеличена до 4000 мкг/сут (под контролем содержания гомоцистеина в крови). Неназначение фолиевой кислоты, предписанной порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, разработанными и утверждёнными в соответствии с частью 2 ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», причисляют к дефектам оказания медицинской помощи. Назначение фолиевой кислоты мужчине в программах ПП может быть уместно в случае нарушений сперматогенеза, однако это требует дальнейшего изучения
-Йод. В йоддефицитных регионах (95% территории РФ) для профилактики эндемического кретинизма и врождённых заболеваний щитовидной железы у ребёнка в течение 3 мес до зачатия необходимо дополнительное назначение препаратов йода: женщинам — в дозе 250 мкг/сут, мужчинам — 100 мкг/сутA. При наступлении беременности количество потребляемого женщиной йода должно быть увеличено
-Железо. Решение о дотации железа необходимо основывать на данных лабораторной оценки показателей красной крови и айронстатуса
-Витамин D. Всем женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в дозе 600–800 МЕ/сутB. Решение о назначении более высоких доз витамина D необходимо принимать на основании определения его концентрации в крови. Гиповитаминоз D подлежит обязательной коррекции
-ПНЖК. У всех женщин в периконцепционный период желательно дополнительное поступление ПНЖК в дозировке 200– 300 мг/сут с последующим продолжением на протяжении всей гестации для профилактики осложнённого течения беременности и физиологического формирования структур головного мозга, органа зрения и
52
иммунной системы плода. Оптимальный способ увеличения поступления ПНЖК — расширение диеты, при невозможности — медикаментозно
-Поливитаминно-минеральные комплексы. Целесообразность дотации витаминов и микроэлементов в составе некоторых поли- витаминно-минеральных комплексов в преконцепционный период и во время гестации доказана в ряде крупных исследований; опыт обобщён в кокрейновских метаанализах и систематических обзорах. Из положительных эффектов в критериях доказательной медицины подтверждены снижение частоты ДНТ и других пороков развития, сокращение доли детей, рождённых с дефицитом массы тела, уменьшение перинатальной смертности.
Условно выделяют три группы риска ДНТ и других фолатзависимых аномалий развития6; в каждом конкретном случае необходимо оценивать совокупность факторов риска:
-Группа низкого риска ДНТ и фолатзависимых аномалий развития. К ней относят женщин и их партнёров, если в персональном или семейном анамнезе нет рисков фолатзависимых врождённых дефектов, т.е. исключён умеренный и высокий риск (факторы перечислены ниже).
-Группа умеренного риска. В эту группу следует отнести женщин, для которых верно одно или несколько из следующих утверждений, или их партнёров, в отношении которых верны утверждения 1 и 2: 1 - наличие фолатзависимых аномалий развития (дефекты развития сердца, конечностей, мочевых путей, орофациальные дефекты, врождённая гидроцефалия, но не ДНТ) в персональном или семейном анамнезе; 2 - случаи ДНТ в семейном анамнезе — у родственников 1–2-й степени родства (по рекомендациям FIGO 2015 года супружеские пары с ДНТ у родственников 1-й степени родства следует относить к группе высокого риска); 3 - приём препаратов с тератогенным действием (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метотрексат, триамтерен, триметоприм, колестирамин и др.). Рекомендации FIGO этих пациенток также относят к группе высокого риска ДНТ. К группе среднего/высокого риска следует также относить пациенток, страдающих эпилепсией или судорожным синдромом иной этиологии, для лечения которых необходимы вальпроевая кислота или карбамазепин; 4 - наличие у матери мальабсорбции вследствие медицинских или хирургических причин, приводящей к снижению концентрации фолатов в эритроцитах (болезнь Крона, целиакия, желудочное анастомозирование, выраженные заболевания печени, диализ, алкоголизм). Рекомендации FIGO таких пациенток также относят к группе высокого риска ДНТ; 5 – сахарный диабет 1- го или 2-го типа до беременности; согласно рекомендациям FIGO, этих пациенток также относят к группе высокого риска ДНТ; 6 – алиментарные ограничения, в том числе недостаточное потребление свежих фруктов и овощей6 (в РФ сочетанный дефицит трёх и более витаминов и минералов диагностируют у 70–80% беременных); 7 – ожирение (ИМТ
53
выше 30 кг/м2). Согласно рекомендациям FIGO78, этих пациенток также относят к группе высокого риска ДНТ.
-Группа высокого риска. К ней относят женщин при наличии у них самих или их партнёров ДНТ в персональном анамнезе либо при выявле-
нии ДНТ во время предыдущих беременностей.
Факторами, дополнительно снижающими уровень фолатов в эритроцитах матери (и по вышающими риск возникновения ДНТ у плода), могут выступать следующие: мутации гена 5-метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) как в гомозиготном, так и в гетерозиготном варианте; курение и алкоголизм; нарушение всасывания в ЖКТ; низкий социально-экономиче- ский статус (по данным Росстата на 2014 год, 11,2% населения имеют доход ниже величины прожиточного минимума) и недостаточное разнообразие рациона.
Для предупреждения фолатзависимых ВПР и осложнённого течения беременности наиболее эффективно назначение фолатов до наступления беременности. Окончательное заращение нервной трубки происходит к 28-му дню внутриутробного развития (т.е. ещё до постановки женщины на учёт по беременности) — именно в этот период высоки риски, связанные с фолатным дефицитом. Минимальная рекомендуемая дозировка фолиевой кислоты — 400 мкг/сут на протяжении 30 дней до зачатия и как минимум
втечение всего I триместра (FIGO, 2015). Оптимальное насыщение организма фолатами при ежедневном их применении в дозе не менее 400 мкг происходит в течение 8–12 нед. Восполнить дефицит фолатов в организме и достичь их минимальной «защитной» концентрации в эритроцитах 906 нмоль/л (нужно принимать во внимание, что уровень показателя в сыворотке крови не отражает истинное состояние фолатного статуса) возможно также при применении 800 мкг фолатов в сутки за 4 нед до зачатия, что актуально при ограниченных сроках прегравидарной подготовки. Максимальная суточная доза фолатов в группах низкого и умеренного риска ДНТ не должна превышать 1000 мкг. Профилактическое назначение монопрепаратов фолиевой кислоты позволяет снизить риск ДНТ на 70%, использование 800 мкг фолиевой кислоты в составе мультивитаминного ком-
плекса — на 92%.
Входе ПП женщинам из группы низкого риска рекомендуют принимать не менее 400 мкг фолатов в сутки на протяжении 3 мес до зачатия. Наиболее целесообразно поступление фолатов из витаминного комплекса, дополнительно содержащего витамины B6 и B 12 (оба витамина участвуют
вфолатном цикле и необходимы для адекватного усвоения алиментарно поступающих фолатов).
Женщинам с умеренным риском назначают по 1000 мкг фолиевой кислоты в сутки по меньшей мере за 3 мес до зачатия.
При высоком риске возникновения ДНТ и других фолатзависимых аномалий развития рекомендуют приём 4000 мкг фолатов в сутки по меньшей 20 мере за 3 мес до зачатия. При этом около 800 мкг фолатов должно поступать в организм из мультивитаминного комплекса, а остальное
54
количество — из монопрепарата синтетической фолиевой кислоты. Следует принять во внимание, что рекомендации по дозировке фолиевой кислоты предполагают применение препаратов на фоне сбалансированного рациона питания.
Обогащение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) легкоусвояемой формой фолиевой кислоты — один из способов восполнения фолатного статуса женщин, планирующих беременность в будущем. Подобная тактика позволяет предупредить нарушения эмбриогенеза и ВПР плода даже в случае незапланированного зачатия или сразу после прекращения использования гормональной контрацепции.
Просветительская функция врача крайне важна с точки зрения профилактики фолат-дефицитных состояний:
-Необходимо сообщать женщинам репродуктивного возраста о пользе регулярного приёма фолатов, особенно при планировании беременности в ближайшее время и при отсутствии надёжной контрацепции.
-Следует использовать любое обращение женщины к медицинским работникам (профилактические осмотры, консультации по планированию беременности, контрацепции, профилактике онкологических заболеваний и т.д.), чтобы донести до неё информацию о важности фолатов для организма любого человека, особенно для женщин, готовящихся к гестации или уже беременных
-Очень желательно, чтобы работники системы здравоохранения сообщали пациенткам сведения, касающиеся фолатной профилактики:
•препараты, содержащие фолиевую кислоту в рекомендуемых дозах, можно получать на протяжении многих лет без риска ка- ких-либо побочных эффектов, в том числе в странах с обязательным обогащением пищевых продуктов витаминами (поддерживающих программы фортификации);
•необходимым условием безопасного регулярного приёма фолатов служит контроль дозы (максимальная суточная доза синтетической фолиевой кислоты не должна превышать 1000 мкг/сут (при отсутствии высокого риска ДНТ);
•в случаях, когда по каким-либо причинам проведение ПП в полном объёме невозможно, в качестве минимальной профи-
лактической меры следует назначить будущим родителям фолаты и разъяснить им профилактическую роль этих препаратов в предупреждении формирования ВПР.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОТЯГОЩЁННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ 1. Выявление и лечение гинекологических заболеваний. Гинекологические
заболевания снижают вероятность зачатия, повышают гестационные риски
55