для матери и плода, поэтому необходимо провести адекватное лечение женщины до наступления беременности
2.Контрацепция впериод лечения.Врамках ПП пациенткам сгинекологическими заболеваниями необходима вре’менная контрацепция в течение всего периода лечения
3.Устранение дефицита прогестерона. Разнообразие физиологических эффектов эндогенного прогестерона обусловливает необходимость коррекции прогестеронодефицита, а также восстановления двухфазности менструального цикла при недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ)
4.При тонком эндометрии (менее 8 мм) для его восстановления и поддержки фазы секреторной трансформации слизистой оболочки матки показана циклическая терапия эстрогенами и препаратами прогестерона
5.Особенности терапии при эндометриозе. В прегравидарном лечении эндометриоза желательно отдавать предпочтение диеногесту, поскольку он эффективнее других гестагенов подавляет активность эндометриозной ткани
6.Лечение ВЗОМТ. В рамках ПП необходимо диагностировать и лечить все формы ВЗОМТ (включая цервициты)A вплоть до полной коррекции цитокинового баланса Th1/Th2С и восстановления микробиоценоза половых путей.
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1. Заблаговременное лечение. Соматические заболевания будущей матери значительно повышают гестационные риски, параллельно снижая вероятность своевременного рождения здорового ребёнка, вследствие чего до наступления беременности необходимо добиться ремиссии и организовать поддерживающую терапию 2. Прегравидарный консилиум. Алгоритм ПП координирует акушер-гине-
колог; при этом схему лечения экстрагенитальных заболеваний, равно как и определение противопоказаний к беременности и родам в связи с ними, проводят специалисты соответствующего профиля (эндокринолог, гематолог, нефролог, терапевт, кардиолог, генетик и др.). Тактика регламентирована Приказом №572н от 1 ноября 2012 года с изменениями и дополнениями, внесёнными в пункт 15 Приказом №5н от 12 января 2016 года 3. Контрацепция на время ПП. Пациенткам с соматическими заболеваниями
необходима высокоэффективная контрацепция до завершения прегравидарных лечебно-профилактических мероприятий.
ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ
1. Комплексный подход. ПП — единственный метод для комплексного снижения риска хромосомных нарушений у плода (в том числе анэуплоидии) и гестационных рисков, ассоциированных с наследственными тромбофилиями. Коррекция нутритивного статуса и заместительная терапия препаратами прогестерона в рамках ПП женщин с привычным невынашиванием достоверно снижают риск невынашивания и преждевременных родов
56
2.Генетические исследования. Начиная со второго выкидыша, необходимо проводить кариотипирование остатков плодного яйца при условии получения клеток путём эмбриоскопии во избежание исследования смешанного материала (материнского и плодового) в сочетании с медико-генетическим консультированием половых партнёров
3.Рутинное назначение препаратов прогестерона. Всем женщинам с привычным невынашиванием беременности необходим рутинный приём препаратов прогестерона во вторую фазу каждого менструального цикла до зачатия и на протяжении гестации для улучшения репродуктивных исходов 4.Коррекция «мужского фактора». Репродуктивная реабилитация обоих супругов с участием уролога-андролога позволяет снизить частоту ранних самопроизвольных абортов в 3 раза, ВПР — в 4 раза, а перинатальную смертность
— на 60%
МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ В ПЕРИОД ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ
1.Избегать избыточных назначений. Излишне глубокое обследование супружеских пар молодого возраста при отсутствии факторов риска, равно как и неоправданно широкий спектр медикаментозной профилактики и лечения, приравнивают к дефектам оказания медицинской помощи. Необходимость диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в рамках ПП, должна быть обоснована с позиций доказательной медицины.
2.Не использовать без показаний пищевые добавки на фоне сбалансированного рациона питания
3.Избегать полипрагмазии. Согласно Приказу Минздрава России от 02.11.2012 №575н, при одномоментном назначении пациенту пяти наименований лекарственных препаратов и более либо свыше десяти наименований при курсовом лечении лечащий врач направляет пациента на консультацию к клиническому фармакологу265. При наличии показаний назначение любых медицинских вмешательств и лекарственных средств должно быть подкреплено данными об их эффективности и безопасности, полученными в соответствии с требованиями доказательной медицины
4.Не проводить профилактическую санацию влагалища в отсутствие доказанного инфекционно-воспалительного процесса или БВ
57
ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Продолжительность грудного вскармливания
Министерство здравоохранения РФ в приказе №572н от 1 ноября 2012 года оговаривает, что «...при выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 мес до 2 лет с момента рождения ребёнка)».
ВОЗ и ЮНИСЕФ считают, что почти все матери могут продолжать грудное вскармливание до 2 лет и дольше .
Американская академия педиатрии (ААП) советует продолжать его «столько, сколько пожелают мать и ребёнок, но не менее 12 мес».
Необходимо подчеркнуть, что указанная «верхняя граница» (2 года) довольно условна, поскольку до сих пор нет доказательств негативного воздействия более длительного периода кормления грудью на состояние здоровья как матери, так и ребёнка. При этом оптимальной длительностью эксклюзивного грудного вскармливания единодушно признаны первые 6 мес жизни. В дополнительной пище и/или питье в этот период нет ровным счётом никакой необходимости.
Терминология грудного вскармливания Исключительно грудное вскармливание (эксклюзивное грудное вскарм-
ливание, ЭГВ) — кормление ребёнка только грудным молоком. При необходимости возможно введение лекарственных форм, солей или витаминов (в незначительном количестве) в смеси со сцеженным грудным молоком.
Преимущественно грудное вскармливание — вскармливание материнским молоком в сочетании с допаиванием водой или соками в объёме до 30 г/сут либо докормом молочными смесями не более 100 мл/сут.
Дополненное (частичное) грудное вскармливание — вскармливание грудным молоком в сочетании с его искусственными заменителями (более 100 мл/сут) или введением прикорма (более 30 г/сут).
Современное представление об основных моментах по организации и поддержке грудного вскармливания были впервые сформулированы в рамках инициативы ВОЗ «Больница, доброжелательная к ребёнку» в 1992 году и с тех пор их обозначаются термином «современные перинатальные технологии» (СПТ):
1.Обеспечение контакта матери и новорождённого «кожа к коже» сразу после родов и до того момента, когда ребёнок окажется в состоянии впервые взять грудь (обычно до появления признаков готовности новорождённого к кормлению — поисковое поведение, рефлекс ползания
— проходит от 20 мин до 1 ч после родов). Если ребёнок здоров, неонатолог может осмотреть его, не нарушая этот контакт. Измерение массы тела и роста, обработку кожи и глаз целесообразно отложить до перевода в послеродовое отделение. Любой другой сценарий нарушает так называемую «тепловую цепочку» и — в широком смысле — препятствует нейтрализации негативных последствий «родового стресса»
58
новорождённого. Чрезвычайно важен этот момент с точки зрения контаминации новорождённого микрофлорой: в отсутствие контакта с матерью как кожа, так и желудочно-кишечный тракт ребёнка заселяют агрессивные госпитальные микроорганизмы.
2.Организация круглосуточного совместного пребывания матери и новорождённого.
3.Обучение правильному прикладыванию ребёнка к груди и методам поддержания лактации, даже если мать не имеет возможности круглосуточно находиться рядом с новорождённым.
4.Поощрение грудного вскармливания по требованию (не менее 8–12 кормлений в сутки); при этом длительность каждого кормления должен определять ребёнок.
5.Отказ от использования приспособлений, имитирующих материнскую грудь («пустышек»), в течение как минимум 3–4 нед после родов.
6.Вскармливание новорождённых только грудным молоком, за исключением ситуаций, когда для этого есть медицинские показания. В последнем случае альтернативное питание и медикаменты следует давать ребёнку без использования бутылочки с соской: с ложки, из чашки, при помощи шприца (без иглы) или системы дополнительного кормления у груди.
7.Обеспечение ранней выписки из родильного стационара — на 3-и сутки после самопроизвольных родов и на 5–7-е сутки после оперативных.
8.Физиологический уход за пуповинным остатком (использование клеммы с последующим «сухим» ведением до самостоятельного отделения).
9.Поощрение деятельности групп поддержки грудного вскармливания и информирование родильниц о существовании этих групп. В России с 2004 года работает Межрегиональная общественная организация «Ассоциация консультантов по естественному вскармливанию» (АКЕВ, www.akev.ru).
Польза грудного вскармливания
Преимущества естественного вскармливания для здоровья ребёнка и самoй кормящей можно разделить на ближайшие и отдалённые.
Ближайшие преимущества для матери
В ранний послеродовый период кормление грудью обеспечивает действенную профилактику кровотечения; в дальнейшем у кормящей родильницы меньше шансов на реализацию гнойно-септических заболеваний гениталий и относительно распространённых расстройств психики (послеродовая меланхолия, депрессия, психоз; в связи с положительным влиянием эндогенного окситоцина, рефлекторно выбрасываемого в ответ на сосание).
Отдаленные преимущества для матери:
59
1.Профилактика рака молочных желез и яичника. В данной ситуации благотворный эффект грудного вскармливания часто «дозозависим»:
−Суммарная продолжительность кормления грудью более 12 мес в течение жизни обеспечивает на 28% меньшую заболеваемость раком груди и яичников. Для женщины с общим «стажем» кормления более 31 мес относительный риск рака яичников равен 0,09 в сравнении с женщинами, кормившими грудью менее 10 мес. Относительный риск рака груди уменьшается на 4,3% с каждым последующим годом кормления.
−Носительницы мутантного гена BRCA1 могут сократить вероятность этого грозного заболевания на 32%, если будут кормить грудью хотя бы год; а грудное вскармливание длительностью более 2 лет в этой популяции снижает риск вдвое
2.Лактация — весьма энергозатратный процесс (кормящая расходует 500 ккал ежедневно, что закономерно сказывается на её метаболизме). Никогда не кормившие грудью матери заболевают сахарным диабетом 2-го типа в 1,5 раза чаще, чем когда-либо кормившие, и в 2 раза чаще, чем нерожавшие. Площадь висцеральной жировой ткани у таких женщин через 7 лет после родов оказывается больше на 36,96 см2 в сравнении с теми, чей стаж грудного вскармливания составил хотя бы 3 мес, и на 20,38 см2 больше, чем у кормивших грудью менее 3 мес.
3.Кормление более года предотвращает постменопаузальную гиперлипидемию у одной женщины из 40, а постменопаузальную артериаль-
ную гипертензию — у одной женщины из 29.
Преимущества для новорожденного:
Грудное молоко в частности и СПТ в целом также действенно защищают новорождённого от гнойно-септических заболеваний (пиодермия, конъюнктивит, дакриоцистит, омфалит). Впоследствии дети, вскармливаемые искусственно, более подвержены респираторным и кишечным инфекциям, аллергическим заболеваниям (включая атопический дерматит и астму), метаболическим нарушениям (ожирению, сахарному диабету), заболеваниям сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, атеросклерозу), аномалиям прикуса. В современной литературе есть и немало доказательств положительного влияния грудного вскармливания на интеллектуальное и речевое развитие детей (в том числе и приёмных) в будущем.
Рациональная организация грудного вскармливания
Залог успеха в данном случае — технически правильное прикладывание ребёнка к груди матери. Только эффективное и достаточно частое сосание обеспечивает должное опорожнение молочной железы, а застой молока чреват как присоединением инфекции и воспалением, так и подавлением лактопоэза по механизму «обратной связи»:
60