КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКЕ
1. Рационально спланированная заблаговременная прегравидарная подготовка (ПП, подготовка к беременности) значительно снижает вероятность рождения детей с врождёнными пороками развития (ВПР): дефектами нервной трубки (ДНТ), пороками сердца и другими врождёнными аномалиями, не связанными с наследственными дефектами, но обусловленными микронутриентным статусом матери. 2. При ПП коррекция дефицита микронутриентов у будущей матери достоверно положительно влияет на соматическое здоровье, когнитив-
ные способности и продолжительность жизни её будущего ребёнка.3
Прегравидарное консультирование (с дальнейшей развёрнутой ПП) необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу, если пациентка не ис-
пользует надёжную контрацепцию либо не против наступления беремен-
ности (не будет её прерывать).
Прегравидарное обследование и устранение выявленных нарушений в состоянии здоровья женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Репродуктивное просвещение и прегравидарное консультирование — безальтернативные методы повышения информированности населения по вопросам сохранения репродуктивного здоровья, профилактики абортов и приверженности ПП.
В интересах сохранения здоровья матери и ребёнка интергенетический интервал долженсоставлять не менее 24+9 мес (время от родоразрешения до зачатия плюс длительность гестации). Аналогичный оптимальный срок должен быть предусмотрен между последовательными родами в случае, если анамнез пациентки отягощён кесаревым сечением. При наличии экстрагенитальных заболеваний оптимальная длительность интергенетического интервала зависит от сроков их компенсации. Единственный путь гарантированного обеспечения оптимального интергенетического интервала — рациональная контрацепция.
Наилучший период для наступления последующей беременности после самопроизвольного аборта — 3–6 мес. Акушерский и перинатальный риски минимальны у пациенток в возрастной группе 19–35 лет; беременность и роды у женщин моложе 19 и старше 35 лет сопряжены с повышением вероятности различных осложнений для матери и плода.
Обоснование необходимости прегравидарной подготовки Прегравидарная подготовка — комплекс профилактических мероприятий, направленныхна минимизацию рисков при реализации репродуктивной функции конкретной супружеской пары. ПП необходима обоим будущим родителям, поскольку и мужчина, и женщина в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и совместно несут ответственность за здоровье ребёнка. Главная задача ПП — корригировать имеющиеся нарушения здоровья родителей с тем, чтобы пара вступила в гестационный период в наилучшем
46
состоянии здоровья и полной психологической готовности. Согласно бюллетеню ВОЗ «Политика преконцепционной подготовки»2, прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу, если пациентка не использует надёжную контрацепцию либо не против бере-
менности (не будет её прерывать). Системно проводимая ПП отражается не только на судьбах конкретных супружеских пар, но и на популяционных показателях, обеспечивая снижение:
•уровня материнской смертности и заболеваемости;
•уровня перинатальной смертности и заболеваемости, в том числе недо-
ношенных новорождённых;
•распространённости ВПР, хромосомных аномалий и нарушений функционального развития плода (включая синдром Дауна), сформировавшихся на фоне дефицита фолатов и микроэлементов (йода, железа и др.);
•частоты преждевременных родов, особенно ранних и сверхранних;
•социальных и экономических последствий для общества, связанных с выхаживанием и реабилитацией детей-инвалидов;
•количества осложнённых беременностей, требующих госпитализации;
•вероятности самопроизвольных абортов в условно предотвратимых случаях (вследствие инфекционных причин, при потенциально курабельных аномалиях развития матки, на фоне абсолютного или относительного прогестеронодефицита в период лютеоплацентарного перехода), поскольку такие выкидыши, как правило, этиологически не связаны с генетической выбраковкой дефектных эмбрионов.
Оптимальный микронутриентный статус женщины перед зачатием благоприятно отражается на соматическом здоровье, когнитивных способностях и продолжительности жизни будущего ребёнка.
Значительная доля беременностей в России, как и во всём мире, — незапланированные. По данным общеевропейской научно-образовательной программы CHOICE, несмотря на обилие контрацептивных возможностей, показатель незапланированных беременностей достигает 39,8%. Из 10 тыс. россиянок, имевших хотя бы одну беременность в период с 2006 по 2011 год, 37% ответили, что последнее по счёту зачатие произошло незапланированно16. Это означает, что примерно в 40% ситуаций возможность профилактического консультирования и ПП отсутствует.
Поскольку к моменту установления факта беременности (2–3-я неделя после зачатия) многие органы и системы плода заложены, большинство стратегий по предупреждению неблагоприятных исходов беременности (включая профилактику ВПР плода) неэффективны. Как и любая другая профилактика, ПП гораздо эффективнее, чем лечение и реабилитация в случае гестационной неудачи. Тем не менее в РФ доля пар, прошедших ПП, не превышает 4% по причине недостаточной осведомлённости будущих родителей о важности и пользе подобных мероприятий. Пропаганда заблаговременного планирования беременности как важная часть здорового образа жизни — обязательный этап
47
врачебной активности в рамках ПП, хотя в целом для этого необходима разработка государственных программ, которые в настоящее время в РФ отсутствуют. В целом ПП (и прегравидарное консультирование как её составную часть) следует рассматривать как реализацию конституционного права каждого гражданина РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь, меру государственной защиты и поддержки семьи, материнства и детства. Избежать избыточности ПП позволяет дифференцированный подход, основанный на выделении групп высокого риска. При этом ПП в минимальном объёме целесообразна для всех супружеских пар, планирующих беременность, а глубина последующего обследования и спектр назначений зависят от результатов первичного обследования.
Термины и определения
Прегравидарная подготовка (от лат. gravida — беременная, pre — предше- ствующий) — комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на оценку состояния здоровья и подготовку половых партнёров к зачатию, последующему вынашиванию беременности и рождению здорового ребёнка; обеспечение оптимального уровня их физической и психологической готовности к наступлению беременности на основе оценки факторов риска (медицинских, социально-экономических, культурных и др.) и проведение мероприятий по уменьшению или устранению их воздействия. Термин «прегравидарная подготовка» используют только в РФ, зарубежный аналог — «преконцепционная подготовка», или «преконцепция» (англ. conceptus — оплодтворённое яйцо, продукт зачатия).
Планирование семьи — комплекс мероприятий, направленных на снижение числа абортов с целью уменьшения материнской и младенческой заболеваемости и смертности, а также на достижение оптимального интергенетического интервала.
Интергенетический интервал (от лат. inter — между и греч. genesis — рож- дение) — период времени между предыдущими и последующими родами. При планировании семьи также учитывают временные интерва ’ - лы между родами и последующей беременностью и между самопроизвольным абортом и последующей беременностью.
Репродуктивное просвещение — комплекс мероприятий, направленных на повышение информированности населения о правах, возможностях и наиболее целесообразных тактиках в области сохранения здоровья при реализации сексуальной и репродуктивной функции. В протоколе Коллегии Минздрава РФ от 15.10.2002 года №15 отмечено, что репродуктивное просвещение молодёжи приводит к значительному снижению числа абортов у подростков.
Перинатальный риск — вероятность смерти или болезни плода и новорождённого в перинатальном периоде.
Акушерский риск — вероятность негативных последствий для жизни и здоровья женщины при беременности, в родах и послеродовом периоде, а также риск для новорождённого. В рамках обсуждаемого показателя также принимают во внимание риски материнской смерти, по отношению к которым не употребляют термин «перинатальный риск». Стратегия снижения
48
акушерского риска состоит не только в ликвидации неблагоприятных факторов, но и в предупреждении их воздействия. Возраст женщины достоверно влияет на степень акушерского риска. Беременность в возрасте 15–19 лет сопряжена с повышенным риском анемии, преждевременных родов и преэклампсии в сравнении с беременными в возрасте 20–35 лет. Беременные старше 35 лет ещё более подвержены акушерскому риску: значительно возрастает частота преждевременных родов, рождения маловесного ребёнка, артериальной гипертензии, гестационного диабета, предлежания и отслойки плаценты. У женщин в возрасте старше 35 лет также увеличен риск ВПР и хромосомных аномалий плода. Риск гибели от причин, связанных с беременностью и родами, у женщин 35–39 лет в 2,5 раза выше, а после 40 лет — в 5,3 раза выше, чем в возрастной категории 20–30 лет. Поскольку возраст — немодифицируемый фактор риска, пациентки старше 35 лет особенно нуждаются в расширенной ПП для снижения акушерского риска и улучшения репродуктивного прогноза.
ПРЕГРАВИДАРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ ПАРПреконцепционная оценка факторов риска и коррекция выявленных нарушений — наилучший способ снижения вероятности неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.
Целесообразно соблюдать следующий порядок действий:
1.Прегравидарное консультирование. Цель — мотивация пары на осознан-
ную подготовку к будущей беременности. Врач даёт рекомендации по модификации образа жизни.
2.Первичное обследование. Цель — выявить возможные факторы риска; имеет скрининговый характер.
3.Рутинные профилактические рекомендации всем условно здоровым па-
рам: коррекция распространённых в популяции дефицитных состояний по микронутриентам (витамины и микроэлементы), при необходимости — вакцинация против краснухи, ветряной оспы и кори. В случае конфликтной резуспринадлежности половых партнёров следует дать разъяснения о необходимости, методах исроках гравидарной профилактики и защиты плода от последствий резусконфликта.
4.Углублённое обследование и лечебно-профилактические мероприятия,
основанные на выявленных факторах риска при первичном обследовании: женщин с отягощённым анамнезом (в том числе акушерско-гинекологиче- ским), а также при нарушениях состояния здоровья будущего отца (в том числе при снижении фертильности).
Прегравидарное консультирование по вопросам профилактики возможных рисков для беременности следует осуществлять как минимум за 3
мес до планируемого зачатия. Прегравидарное консультирование как частный случай репродуктивного просвещения осуществляет акушер-гинеколог. Тем не менее врач любой специальности, которому стало известно о репродуктивных намерениях пациентки, должен сообщать ей о необходимости прегравидарной подготовки и рекомендовать соответствующую консультацию. До
49
момента внедрения в обязательные образовательные программы предмета «репродуктивное просвещение» междисциплинарное прегравидарное консультирование остаётся единственной возможностью повышения информированности будущих родителей по данному вопросу и мотиватором для рационального репродуктивного поведения.
В процессе прегравидарного консультирования следует обсудить необходимость и последовательность диагностических и профилактических мероприятий, ответить на возникшие вопросы и дать рекомендации по модификации образа жизни. Желательно уже с этапа прегравидарной подготовки начинать психологическую подготовку к будущим родам. Использование печатных материалов (памяток) существенно повышает эффективность прегравидарного консультирования и прегравидарной подготовки в целом
Модификация образа жизни: ключевые рекомендации
•Следует обсудить с обоими будущими родителями негативное влияние табакокурения (в том числе пассивного вдыхания табачного дыма), злоупотребления алкоголем, употребления наркотических средств на сперматогенез, оогенез, возможность зачатия, вынашивание и исход беременности. У женщин с вредными привычками необходимо принимать следующие меры: • при подозрении на наркотическую зависимость или хронический алкоголизм женщину направляют на консультацию к профильному специалисту; • при употреблении алкоголя в любом количестве (при отсутствии хронического алкоголизма) применяют методику «Мотивационное интервью и краткосрочное вмешательство» (см. Приложение №2 на сайте www.mars-repro.ru); • при курении табака женщиной эффективна методика консультирования «5А»: её применение позволяет снизить число беременных курильщиц на 80% (см. Приложение №3 на сайте www.mars-repro.ru). В РФ мужчины ошибочно не причисляют пиво к алкогольсодержащим напиткам, что необходимо учитывать в процессе прегравидарного консультирования. Кроме того, избыточное потребление пива неблагоприятно влияет на мужскую репродуктивную систему за счёт содержания эстрогеноподобных соединений по типу дайдзеина и гинестеина.
•Необходимы нормализация режима дня (отход ко сну не позднее 23.00– 24.00 обоим супругам для обеспечения физиологических условий синтеза соматотропина и мелатонина; длительность сна 7–8 ч), умеренные физические нагрузки (снижают риск невынашивания и преждевременных родов66), минимизация воздействия стрессов (в том числе социально-обу- словленных), сбалансированный режим питания.
•Белковый компонент рациона питания должен составлять не менее 120 г в сутки.
•Не следует злоупотреблять фруктами (оптимально съедать два крупных плода в день).
•Целесообразно ограничить употребление кондитерских изделий
•Обогатить меню продуктами, содержащими повышенное количество по-
линенасыщенных жирных кислот (ПНЖК): главным образом ω-3- и ω-
50