Многокомпонентное оборудование, имеющее контакт с кровью,
лимфой, стерильными полостями организма (аппараты искусственного кровообращения, аппараты гемодиализа), дыхательные контуры аппаратов искусственной вентиляции легких стерилизуют в разобранном состоянии, в виде отдельных блоков.
Ежедневно осуществляется туалет ребенка. Перед каждым приемом пищи больные обязательно моют руки. Для тяжелых и лежачих больных умывание организуют у постели.
В отделении необходимо строго соблюдать санитарный режим. Проветривать палаты следует не реже 4 раз в день, лучше в период, когда дети находятся в столовой. При проветривании помещения в другое время и при кварцевании палат (2 раза в сутки по 30 мин.) детей выводят в коридор или игровую комнату.
Немаловажное значение в соблюдении противоэпидемического режима в больнице имеют: правильная организация питания детей, приготовление пищи, ее транспортировка и раздача.
Посещение больного ребенка родителями разрешается в определенные дни и часы и по согласованию с лечащим врачом (зав. отделением). Особое внимание обращается на то, чтобы детей не посещали больные родственники. В зимнее время посетители должны иметь сменную обувь. Проводится контроль количества и качества продуктов, которые приносят детям. Это необходимо для предупреждения пищевых отравлений, перекармливания и передачи неразрешенных продуктов. Проверенные медицинской сестрой продукты питания хранят в холодильнике (фрукты, овощи) или специальном шкафу (печенье, вафли и др.). Все продукты должны храниться в полиэтиленовых мешочках с обязательным указанием фамилии и имени больного.
Не разрешается передавать следующие продукты и изделия: пирожные, шоколад, консервы, молоко и молочные продукты, соленья, пряности, соки и компоты домашнего приготовления.
Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной – от греч. nosokomeo – ухаживать за больным и лат. nosokomium - больница) инфекцией называется любое клинически распознанное локализованное или системное заболевание, вызванное инфекционным агентом у пациента, находящегося в стационаре более 48-72 часов, при отсутствии в момент поступления в больницу признаков этой болезни или ее инкубационного периода, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во
31
время нахождения в больнице).
Госпитальные инфекции можно разделить на 2 группы:
внутрибольничные инфекции (ВБИ) – вызванные патогенными возбудителями в результате заноса инфекции носителями, больными и лицами, у которых заболевание находится в инкубационном периоде;
госпитальные гнойно-септические инфекции (ГГСИ) – инфекции как экзогенного, так и эндогенного характера, вызванные преимущественно условно-патогенной флорой.
Статистический учет ВБИ в нашей стране, как и в большинстве регионов мира, неполный. Однако в отдельных странах (США, Италия, Канада, Великобритания, ФРГ) налажена более полная форма отчетности. По данным Центра по контролю за болезнями США, в 1998 году у 2 млн. пациентов, госпитализированных в стационары США, развились нозокомиальные инфекции.
Как бы ни были разнообразны подходы к трактовке ВБИ, бесспорно следующее:
повсеместно отмечается рост частоты госпитальных ин-
фекций;
увеличивается число тяжелых, часто неуправляемых форм госпитальных инфекций (сепсис, фунгемия, пневмония) с летальностью от 20% до 50%;
родильные дома и отделения патологии новорожденных, а также отделения раннего возраста являются стационарами высокого риска возникновения эпидемических вспышек нозокомиальной инфекции.
Описано более 200 этиологических агентов, которые могут быть причиной ВБИ. В доантибактериальную эру основными возбудителями ВБИ были стрептококки и анаэробные бактерии. Открытие антибиотиков как бы привело к победе над большинством банальных инфекций. Однако спустя два-три десятилетия после начала клинического применения антибиотиков возбудителями гнойно-септических инфекций, возникших в стационарах, стали те микробы, которые ранее считались непатогенными или условно-патогенными, - Staph. aureus, Staph. epidermidis, Staph. saprophitis, Escherichia coli, Streptococcus faceless, Enterococcus duranus, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia, Acinetobacter, Citobacter, Serratia marcescenes. В
последние годы в этиологии госпитальных инфекций приобретают актуальность бактерии рода Enterobacter, неспорообразующие анаэробы, а также грибы рода Candida. Относительно недавно установлено, что ВБИ в детских стационарах могут быть связаны с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции, кампило-
32
бактера, вирусов гепатита В, С и Д, а также ВИЧ-инфекции. Причиной нозокомиальной инфекции принято считать тот воз-
будитель, который циркулирует в отделении и приобретает черты госпитального штамма. Госпитальный штамм – это изменившийся по своей биологической сути возбудитель, «приспособившийся» к условиям обитания именно в больничных условиях. Основные черты приспособительных реакций – это полирезистентность к антибиотикам широкого спектра действия, устойчивость во внешней среде, в том числе к антисептикам. Госпитальные штаммы бактерий способны не только колонизировать поверхности, ткани организма, но и проникать во внутренние среды, вызывая патологический процесс. Отдельные механизмы приобретенной устойчивости микробов к больничной среде хорошо изучены.
Устойчивость к антибиотикам энтеробактерий связана в основном с присутствием фермента -лактамазы, фермента, расщепляющего -лактамное кольцо пенициллинов, цефалоспоринов. Возбудителем госпитальной инфекции может быть условно-патогенный возбудитель как эндогенного, так и экзогенного происхождения. При длительной циркуляции в стационаре черты госпитального штамма приобретают, безусловно, и патогенные возбудители (ситуация, хорошо изученная на примере Salmonella typhimurium).
Основные черты госпитального штамма, поддающиеся изучению и контролю:
множественная и перекрестная антибиотикорезистентность (в первую очередь, к традиционно используемых в стационаре антибиотикам);
устойчивость к антисептикам и дезинфектантам, особенно применяемым в заниженных концентрациях;
устойчивость к высушиванию и УФ-облучению;
способность к быстрой колонизации в течение нескольких часов на внешних и внутренних средах организма вновь поступившего больного.
Госпитальные инфекции при бесконтрольном применении антибиотиков приобретают характер вспышек.
Синегнойная палочка выделяется чаще всего из эндотрахеального аспирата, являясь частым возбудителем вентиляторассоциированных пневмоний.
Участились случаи внутрибольничного распространения ротавирусной инфекции среди детей раннего возраста, новорожденных и недоношенных. Для этой инфекции характерна высокая контагиозность, обусловленная значительным содержанием вируса в отделяемом от больных и вирусоносителей. Вирус выделяется из фекалий и
33
слюны. Зарегистрированы вспышки ротавирусной диареи в отделениях патологии новорожденных. Распространению инфекции способствует холодный сезон, длительное пребывание в стационаре, скученность, заболеваемость среди медперсонала и устойчивость вируса к дезинфицирующим средствам.
Последние два десятилетия характеризуются повышающейся частотой выделения Salmonella typhimurium как причины ВБИ в отделениях для новорожденных и недоношенных. Госпитальные штаммы Salmonella typhimurium характеризуются повышенной устойчивостью к действию высокой температуры, бактерицидному действию сыворотки крови, многим антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Выработка особых токсинов (аэробактина и др.) способствует возникновению генерализованных форм этой инфекции с высоким процентом летальности. Эта инфекция редко встречается вне госпитальных стен, обладает всеми чертами нозокомиальной инфекции, почти 100% контагиозность.
Различают три варианта госпитальных инфекций:
аэрогенные (корь, ветряная оспа и диссеминированный герпес-зостер, туберкулез);
капельные (инвазивные формы гемофильной и менингококковой инфекции, респираторные формы дифтерии, микоплазменная инфекция, коклюш, чума, стрептококковые фарингиты и пневмония, аденовирусы, грипп, краснуха, паравирусная В19-инфекция);
контактно передающиеся (инфекционные процессы, вызываемые полирезистентными микробами, например, ванкомицинрезистентными энтерококками, метициллинрезистентными стафилококками, грамотрицательными микробами с резистентностью ко многим антибиотикам, клостридиозы, эшерихиозы 0157:Н7, дизентерия, сальмонеллез, гепатит А, ротавирусная инфекция, респираторносинцитиальная инфекция, парагрипп, энтеровирусная инфекция, кожные формы дифтерии, импетиго, кожные формы герпетической инфекции, чесотка, педикулез, кожная стафилококковая инфекция, гер- пес-зостер у иммунокомпрометированных больных, вирусные конъюнктивиты, вирусные геморрагические лихорадки).
Особую группу госпитальных инфекций составляют инфекции, передающиеся гематогенно, т.е. при переливании крови и ее препаратов (гепатиты В и С, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧинфекция и др.).
Источники ВБИ: пациенты и персонал – носители госпитального штамма микроба, больные, переведенные их других отделений или заболевшие впервые. При госпитальных инфекциях источником инфицирования может становиться сама больничная среда – конта-
34
минированные предметы ухода, поверхности раковин и др., а также молочные смеси, питьевые растворы, жидкие лекарства, особенно водные растворы, препараты для энтерального зондового и парентерального питания и т.д. Этим госпитальные инфекции существенно отличаются от классических инфекций, когда источником инфицирования являются больные или инфицированные продукты питания и вода.
Пути распространения инфекции. Классическими путями, с
точки зрения эпидемиологии, являются:
контактно-бытовой – через руки персонала, через контаминированные предметы ухода (особое значение в неонатальных стационарах интенсивной терапии имеет ангиогенное попадание инфекции при катетеризации сосудов, инъекциях);
воздушно-капельный, особенно при заносе вирусной ин-
фекции;
пищевой путь, когда инфицируются молочные смеси или
питье.
Пути распространения госпитальной стафилококковой инфекции. Установлено, что госпитальные штаммы стафилококка легко приживаются на слизистой оболочке полости носа у медперсонала. При чихании, разговоре и кашле стафилококк выделяется в воздух помещений, оседает на поверхности предметов, с потоком воздуха переносится из одного помещения в другое. Чрезвычайно опасным является допуск к работе лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи, хронической инфекцией носоглотки, хроническими отитами.
Установлено, что кокковая флора не размножается вне человеческого организма. Стафилококковая инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем, колонизирует верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу.
Более сложным, иногда неясным, является механизм передачи
грамотрицательных условно-патогенных бактерий. Эти бактерии плохо переносят высушивание, но хорошо сохраняются и даже размножаются во влажных условиях, в различных жидкостях. Грамотрицательная флора обсеменяет объекты окружающей среды и накапливается на влажной ветоши, белье, щетках, мыльницах, а также во вскрытых растворах, жидких лекарствах, дезинфицирующих растворах с заниженной концентрацией. В отличие от кокковой флоры, грамотрицательная флора способна не только сохраняться, но и размножаться во внешней среде, устойчива к действию УФО. К истинно госпитальным энтеробактериям относятся условно-патогенные энте-
робактерии, содержащие или вырабатывающие -лактамазу. Механизм передачи осуществляется контактно-бытовым путем,
35