Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Частная дерматология

рушения, в том числе вызванные использованием пероральных контрацептивов, быстрая отмена ГКС, нерациональная наружная терапия.

Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой, недомоганием. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. На фоне яркой эритемы приступообразно появляются мелкие поверхностные стерильные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью; они расположены как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее не измененной коже. Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. После прекращения появления пустул состояние больных улучшается, температура понижается, однако (как правило, внезапно) развивается новый приступ.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера — более часто встречающийся вариант поражения. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек с множественными пустулезными высыпаниями на их фоне. Одни элементы ссыхаются с образованием чешуе-кор- ки, и появляются пустулы, которые могут быть как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова. Провоцирующим фактором чаще является раздражающее наружное лечение.

Псориатический артрит — одна из тяжелых форм псориаза. Поражение суставов при псориазе может быть раз-

РИС. 15.5. Псориатический артрит

личным: от легких артралгий без анатомических изменений в суставах (по типу олигоартрита) до тяжелых, деформирующих, завершающихся анкилозом (рис. 15.5). Псориатическая артропатия чаще возникает параллельно с кожными высыпаниями или несколько позже, но может возникнуть задолго до типичных проявлений на коже. Поражение обычно начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая позвоночник, развивается анкилозирующий спондилоартрит. К рентгенологическим признакам артропатического псориаза относятся остеопороз, равномерное сужение суставных щелей, очаги деструкции. Нередко процесс приводит к инвалидизации больного.

Течение. Псориазу присущ хронический рецидивирующий характер, который часто зависит от времени года. Наиболее часто встречается зимняя форма (обострения в холодное время года), реже — летняя (обострения летом), существует также смешанная форма псориаза, рецидивирующая в любое время года. Заболевание может рецидивировать часто (2–6 раз в год) или, наоборот, длительно оставаться в стадии ремиссии,

Г Л А В А

Глава

После изучения темы студент должен:

знать:

эпидемиологию, этиологию, патогенез КПЛ;

клиническую картину разных его форм;

принципы общей и местной терапии;

уметь:

провести осмотр больного; определить элементы сыпи и выя-

вить феномены, характерные для КПЛ;

поставить диагноз; провести дифференциальный диа-

гноз; назначить лечение и меры профи-

лактики.

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующееся проявлением зудящих лихеноидных папул. Его частота составляет около 1 % всех кожных заболеваний. Возраст большинства больных — 35–55 лет, несколько чаще болеют женщины. У детей КПЛ встречается редко.

Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Для объяснения причин возникновения КПЛ выдвинуто несколько гипотез, однако сегодня КПЛ рассматривается как мультифакторное заболевание, в развитии которого участвуют наследственные, нейроэндокринные, неврогенные, инфекционные, в том числе вирусные, токсико-аллер- гические, иммунные факторы. Право-

мерность такого подхода подтверждает связь начала заболевания с психической травмой, длительным приемом некоторых лекарственных средств (препараты мышьяка, золота, хинин и его производные, ПАСК, левамизол, тетрацклин и др.), наличием очагов хронической инфекции, сахарного диабета, вирусного гепатита С, заболеваний ЖКТ и щитовидной железы, астеноневротического или депрессивного синдрома.

В патогенезе КПЛ определенная роль отводится иммунным изменениям, характеризующимся снижением общего количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности, повышением иммунорегуляторного индекса Т-хелпе- ры/Т-супрессоры, снижением выработки цитокинов типов 1 и 2: ИФНγ, ИЛ-5, 10, 12. При прямой иммунофлюоресценции в биоптатах из очагов поражения обнаруживают отложения IgG и IgM в дермоэпидермальной зоне, линейные отложения фибрина и фибриногена в зоне базальной мембраны, однако при непрямой иммунофлюоресценции циркулирующие антитела не выявляются.

Клиническая картина. Типичная форма КПЛ характеризуется мономорфной сыпью в виде красновато-розовых

ссиреневато-фиолетовым оттенком мелких (диаметром 2–5 мм) блестящих (особенно при боковом освещении) полигональных (многоугольных) папул

спупковидным вдавлением в центре, без склонности к периферическому росту

(рис. 16.1). Типичные папулы могут группироваться в очаги, в которых они плотно прилегают друг к другу, с образованием бляшек, различных гирлянд, колец. Цвет таких крупных бляшек обычно более насыщенный, с отчетливо выраженным синюшно-фиолетовым оттенком, особенно на нижних конечностях. Высыпания обычно локализуются на передней поверхности предплечий (особенно в области лучезапястных суставов), голеней, в области крестца, на половых органах у мужчин. Число высыпаний колеблется от единичных или нескольких десятков до весьма многочисленных (при генерализации кожного процесса, вплоть до развития эритродермии).

На более крупных элементах видна патогномоничная для заболевания сетка Уикхема (опаловидные белые или сероватые точки и полоски как проявление неравномерного гранулеза), которая становится заметнее при смазывании поверхности водой или маслом. В прогрессирующей стадии отмечается положительный феномен Кебнера (появление новых высыпаний в зоне травматизации кожи, часто линейно). Регресс сыпи обычно сопровождается гиперпигментацией.

Слизистые оболочки полости рта (щек, языка, десен, нёба) поражаются

в 25–30 % случаев; в полости рта папулы вследствие постоянной мацерации без восковидного блеска, белесоватого цвета, сетчатого или линейного характера, не возвышаются над окружающей слизистой оболочкой (рис. 16.2); иногда папулы могут напоминать лейкоплакию (линейное утолщение белого цвета). Встречаются веррукозная, эрозив- но-язвенная и пигментная формы поражения слизистой оболочки. Изменяются ногтевые пластинки — появляются продольные борозды, углубления, участки помутнения, продольного расщепления, истончения и частичного или полного их разрушения (онихолизис).

Сыпь при КПЛ почти всегда сопровождается интенсивным зудом, нередко мучительным, однако известны случаи заболевания, протекающие с умеренным или даже едва заметным зудом.

Наряду с типичной клинической формой КПЛ встречаются атипичные формы:

кольцевидная форма характеризуется группировкой папул в форме колец, нередко с центральной зоной атрофии; кольцевидные элементы образуются за счет первичного густого расположения папул в виде колец либо формируются из бляшек в ре-