Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Г Л А В А

15

ПСОРИАЗ

Глава

После изучения темы студент должен:

знать:

классификацию псориаза; эпидемиологию, этиологию и пато-

генез заболевания; клиническую картину разных форм

псориаза; дифференциальный диагноз;

принципы общей и местной терапии; основы профилактики рецидивов

псориаза;

уметь:

произвести осмотр больного; определить элементы сыпи; поставить развернутый диагноз

с определением клинической формы псориаза, стадии процесса и сезонного типа;

проверить псориатическую триаду; назначить лечение; наметить меры профилактики.

Псориаз (psoriasis) (синоним: чешуйчатый лишай) — это хронический рецидивирующий, генетически детерминированный папулосквамозный дерматоз мультифакторной природы, характеризующийся гиперпролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, воспалительной реакцией в дерме, иммунными нарушениями. При псориазе поражаются не только кожа и ногти, но также суставы и другие органы, в связи с чем в последнее время все чаще используется термин «псориатическая болезнь».

Эпидемиология. Псориаз является одним из наиболее распространенных

заболеваний. Большинством авторов его частота сегодня оценивается в среднем в 3–5 % популяции со значительными колебаниями в зависимости от климатогеографического региона. Так, в скандинавских странах и у коренных жителей Крайнего Севера нашей страны отмечается высокая популяционная частота (до 4 %), а в Кувейте — 0,11 % (самая низкая). В России псориаз встречается у 1 % населения. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (1,5:1).

Заболевание встречается в любом возрасте, однако начало в раннем возрасте предполагает его более тяжелое клиническое течение. Существует два типа псориаза: псориаз I типа связан с системой HLA-антигенов (HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-Cw6). Этот тип псориаза характерен для 60–65 % больных с семейным анамнезом, причем заболевание чаще начинается в раннем возрасте и протекает с частыми и тяжелыми рецидивами. Псориаз II типа не связан с системой HLA-антигенов

ивозникает одинаково часто у мужчин

иженщин в зрелом возрасте, отмечается доброкачественным течением и ограниченной локализацией.

Этиология и патогенез. Причина псориаза до конца не выяснена, однако существует несколько концепций происхождения заболевания. Основными из них являются генетическая (генетический механизм повышенной способности клеток к размножению), ви-

Частная дерматология

русная (вирусразрешающий фактор), нейрогенная (нейрогуморальный механизм предрасположенности), гипотеза врожденной нестабильности лизосом и врожденных структурных дефектов капилляров кожи, первичных нарушений кератинизации и обмена липидов. Установлено, что в патогенезе псориаза важнейшую роль играет врожденный иммунный цитокиновый ответ, при этом одним из основных патогенетических звеньев в иммунных изменениях являются девиация цитокинового профиля преимущественно по первому типу (Th1) и особенно повышение уровня ФНО . Весьма краткое и точное определение псориазу дает известный дерматолог A. Gupta: «Псориаз — это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, вызываемое активацией Т-клеток, приводящей к изменениям в кератиноцитах кожи».

Среди пусковых механизмов прежде всего имеют значение эмоциональный стресс и психоэмоциональный статус пациента. Однако спровоцировать появление первых признаков псориаза могут также острые инфекционные заболевания и наличие очагов хронической инфекции, особенно стрептококковой этиологии.

Довольно часто псориаз возникает в местах механического повреждения кожи (в области порезов, царапин, уколов, расчесывания, потертостей, ожогов) или после приема лекарственных препаратов (β-блокаторов, НПВП, ИФН), алкоголя. Нельзя не учитывать также влияние климатических факторов — практически все больные псориазом отмечают благотворное влияние солнца на течение заболевания.

Псориаз и коморбидности. То, что псориаз поражает суставы, трансформируясь в псориатический артрит, известно давно. Если раньше псориатический ар-

трит расценивали как легко протекающее и редкое заболевание, то сегодня его частоту оценивают в более чем 20 % всех случаев псориаза.

С учетом высокой психической и физической нагрузки больные псориазом чаще страдают депрессиями, у каждого 5-го из них время от времени возникают суицидальные мысли. Высокая частота псориаза и болезни Крона эпидемиологически подтверждена много лет назад, что может быть обусловлено схожим патогенезом заболеваний: оба характеризуются сопоставимым уровнем цитокинов и могут успешно лечиться иммунобиологическими препаратами, блокирующими ФНО . Кроме того, существуют генетические параллели, например в гене, которому соответствует ИЛ-23 (его блокада при псориазе тоже очень эффективна).

У больных псориазом отмечается повышенная частота таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, сердечная недостаточность и др. Нарушение углеводного обмена, артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение являются составляющими метаболического синдрома.

Кардиоваскулярная патология значительно влияет на продолжительность жизни больных псориазом, т. к. многие пациенты умирают от инфаркта миокарда. Риск инфаркта миокарда у больных псориазом, в зависимости от тяжести состояния и возраста пациентов, может возрастать в 3 раза. Существенным фактором в развитии инфаркта миокарда считается дислипидемия. Она также выявляется при псориазе, при этом уровень липидов в крови изменен уже при первых признаках болезни.

Классификация. Общепринятой классификации псориаза нет. Традиционно выделяют обыкновенный (вульгарный), пустулезный, артропатический

РИС. 15.2. Каплевидный псориаз

У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация

вочагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек,

всвязи с чем псориатическая триада выявляется с трудом.

При локализации только на «себорейных» участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь, межлопаточная область) диагностируется себорейный псориаз. В этом случае чешуйки обычно желтоватого оттенка; на голове шелушение может быть очень выраженным (рис. 15.3), а высыпания — переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую псориатическую корону. Экссудативный и себорейный псориаз сопровождается зудом, нередко мучительным.

Еще одной разновидностью обычного псориаза является ладонно-подо- швенный псориаз, который встречается у лиц, занимающихся физическим трудом, и, возможно, связан с травматизацией кожи ладоней и подошв. Она становится инфильтрированной, ярко-крас-

РИС. 15.3. Себорейный псориаз

ного цвета, с крупнопластинчатым шелушением и трещинами на поверхности. Очаги поражения — с резко подчеркнутыми границами и нередко переходят на боковые поверхности ладоней и подошв.

При псориазе часто поражаются ногти; в основном появляются изменения их поверхности в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка — симптом «наперстка» (рис. 15.4). Часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, диаметром несколько миллиметров, красноватые и желто-бурые пятна (симптом «масляного пятна»). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза.