Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

РИС. 7.5. Вульгарное импетиго

собствуют нарушения кровоснабжения и трофики нижних конечностей, тяжелые иммунодефицитные состояния, связанные с сопутствующими заболеваниями, хроническая интоксикация, травматизация кожи и длительные переохлаждения.

Клиническая картина. Заболевание чаще локализуется на нижних конечностях и начинается с глубокого фолликулита, фурункула или эктимы, которые быстро подвергаются некрозу с образованием язвы. Язва округлых очертаний, значительных размеров, имеет плотные подрытые неровные края, вяло гранулирующее дно, покрытое серозно-гнойным плотным налетом (язвенная форма) или обильными чрезмерно выступающими вегетациями (язвенно-вегетирующая форма) с неприятно пахнущим сероз-

Пиодермии

но-гнойным отделяемым. По периферии — гиперемированный ободок, на котором могут образовываться фликтены и глубокие пустулы, местами сливающиеся в обширный очаг поражения, покрытый гнойными корками, из-под которых отделяется серозно-гнойный экссудат. Процесс захватывает все новые участки кожного покрова, принимая различные очертания: в виде колец, гирлянд, дуг; сопровождается болезненностью, ограничениями движений в конечностях, бессонницей, слабостью. Такой процесс расценивается как ангиит кожи. Без лечения заболевание приобретает упорный рецидивирующий характер, длящийся месяцами и годами.

Диагноз выставляют на основании клинической картины. Для уточнения возбудителя и подбора терапии проводят микробиологическое исследование с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз проводят с язвенно-некротическим ангиитом, глубокими микозами, раком кожи, трофическими язвами.

7.3.3. Шанкриформная пиодермия

Заболевание является язвенной формой смешанной стрептостафилодермии; напоминает твердый шанкр при сифилисе.

Этиология и патогенез. Встречается чаще у мужчин с хронической интоксикацией (наркомания, алкоголизм, гепатиты), иммунодефицитным состоянием (ВИЧ-инфекция), при истощении

игиповитаминозе. Заболеванию способствуют несоблюдение правил личной гигиены, узость препуциального кольца

ифимоз.

Клиническая картина. Процесс локализуется в области половых органов, реже — на лице и языке, где появляются один или несколько слегка болезненных

Частная дерматология

язвенных дефектов красного цвета (вида свежего мяса) — округлых или овальных, с четкими границами, приподнятыми ровными краями, уплотнением в основании, выходящим за пределы язвы, и дном, покрытым гнойным отделяемым. Язвы сопровождаются умеренно болезненным лимфаденитом и лимфангитом. Заболевание длится 2–3 мес. и заканчивается рубцеванием.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины.

Дифференциальный диагноз. Отличить шанкриформную пиодермию от твердого шанкра помогают исследования на бледную трепонему и серологические реакции на сифилис. Кроме того, плотный инфильтрат, лежащий в основании язвы, при шанкриформной пиодермии выходит за пределы язвенного дефекта (в отличие от твердого шанкра).

7.4. Лечение и профилактика пиодермий

Лечение пиодермий должно быть комплексным и включать особый режим поведения и ухода за кожей, диету, местные и системные препараты, а также физиотерапевтические процедуры. В лечении пиодермий необходимо соблюдать основные принципы: проводить этиотропное лечение, т. е. воздействующее на возбудителя, и патогенетическое — для устранения способствующих пиодермии факторов и коррекции сопутствующей патологии.

При пиодермии в первую очередь необходим рациональный уход за кожей

вочаге поражения. При локализованных формах заболевания не рекомендуется мыть кожу в очаге поражения и вблизи него, а при диссеминированном процессе мытье вообще запрещено. Волосы

вобласти пиодермических элементов необходимо состричь (не брить!). При

длительно текущих процессах, а также при множественных высыпаниях определенное внимание следует уделить диете: питание должно быть регулярным, полноценным, богатым витаминами; резко ограничивают количество соли и углеводов; полностью исключается алкоголь.

Непораженную кожу обрабатывают (особенно тщательно — в окружности очага поражения) дезинфицирующими растворами: 1–2% спиртовым раствором салициловой кислоты, 0,1% водным раствором перманганата калия и др. Для местного лечения поверхностных форм пиодермий используют спиртовые растворы (салициловой кислоты, камфары), анилиновые красители, топические антисептические и антимикробные препараты. Если есть необходимость, вскрывают (предпринимая асептические меры) покрышку фликтен и пустул с последующим промыванием 3% раствором перекиси водорода (водорода пероксид) и смазыванием дезинфицирующими растворами. На распространенные множественные очаги наносят мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды.

После первичной обработки глубоких ограниченных очагов стафилококковой инфекции показаны рассасывающие средства, ферменты, мази, ускоряющие репаративные процессы в коже, обеспечивающие глубокое проникновение лекарственного препарата и ограничивающие распространение гноя: ихтиол, 0,25% раствор трипсина, химотрипсин, левосин, пиолизин, актовегин, солкосерил, цинка гиалуронат (гель куриозин).

Для заживления язвенных поражений при пиодермии применяют эпителизирующие мази и повязки, для очищения от некротических масс — ируксол, трипсин, химотрипсин.

Системные антибиотики при пиодермиях используют в случае длительного хронического течения процесса,

большой его распространенности, при наличии общих явлений (лихорадка, головная боль, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице, особенно в области носогубного треугольника.

Лечение системными антибактериальными препаратами при хронической пиодермии должно основываться на результатах бактериологического анализа с определением чувствительности к ним микрофлоры.

Помимо антибактериальной терапии, при хронических формах пиодермии широко применяется иммунотерапия. К средствам активной специфической иммунотерапии относятся стафилококковый анатоксин (нативный и адсорбированный) и стафилококковый антифагин, стафилопротектин, представляющий собой смесь цитоплазматического стафилококкового антигена и анатоксина. Больным с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, которым противопоказано проведение активной иммунотерапии, назначают антистафилококковый γ-глобулин или антистафилококковую гипериммунную плазму.

С целью стимуляции неспецифических факторов иммунитета используют аутогемотерапию, пирогенал, продигиозан, метилурацил, настойку китайского лимонника, экстракт элеутерококка, гемотрансфузии.

В терапии рецидивирующих, упорно протекающих пиодермий широко применяются иммуностимуляторы, особенно при подтверждении факта иммунных нарушений: препараты тимуса, препараты γ-глобулинов (γ-глобулин внутримышечный и др.), стерильный фильтрат культуральной жидкости некоторых видов самопроизвольно лизирующихся актиномицет (актинолизат), азоксимера

Пиодермии

бромид (полиоксидный). Перспективны стимуляторы выработки ИФН (неовир, циклоферон и др.). При всех хронических, вялотекущих формах пиодермии показаны аскорбиновая кислота, витамины группы В и препараты, улучшающие микроциркуляцию.

При различных формах хронических глубоких пиодермий (язвенно-вегетиру- ющая) к антибиотикотерапии присоединяют системные ГКС и цитостатические препараты (азатиоприн).

В комплексную терапию пиодермий входят физиотерапевтические процедуры: УФ-облучение, сухое тепло, УВЧ-те- рапия, низкоэнергетическое лазерное излучение, wiRA-терапия — коротковолновое (780–1400 нм) ИК-излучение, прошедшее фильтрацию через воду.

Профилактика рецидивов пиодермии заключается в проведении определенных мер для устранения факторов, ведущих к нарушению на производстве

ив быту санитарно-технических и са- нитарно-гигиенических норм, возникновению производственного травматизма и микротравм. Для обработки микротравм применяют растворы анилиновых красителей, спиртовой раствор йода, а также пленкообразующий аэрозоль «Лифузоль».

Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, ЛОР-органов

идр.).

Вторичная профилактика пиодермии включает периодические медицинские осмотры, учет и анализ заболеваемости, диспансеризацию больных, проведение противорецидивной терапии (стафилококковый анатоксин, витамины, УФ-облучение, уход за кожей, санацию фокальной инфекции).

Г Л А В

8 МИКОЗЫ

После изучения данной темы студент должен:

знать:

определение микозов; этиологию, патогенез и классифика-

цию микозов; клинические симптомы кератоми-

козов, дерматофитий, кандидозов, глубоких микозов и псевдомикозов;

методы диагностики микозов; принципы терапии и меры профи-

лактики;

уметь:

осматривать кожные покровы, волосы, ногтевые пластинки, видимые слизистые оболочки; определять первичные и вторичные морфологические элементы высыпаний, характерные для грибковых заболеваний;

по результатам клинико-анамнести- ческих данных поставить диагноз; наметить план лабораторного ми-

кологического обследования больного;

применять лампу Вуда (люминесценция) для диагностики микозов;

брать материал (чешуйки, волосы, ногти) из очагов грибкового поражения для микроскопического исследования (КОН-тест);

назначить противогрибковое лечение;

представить план противоэпидемических мероприятий и мер вторичной профилактики дерматофитий.

Микозы (mycoses: от греч. mykes — гриб, osis — болезнь) — инфекционные болезни кожи, вызываемые патогенными грибами.

Эпидемиология. В европейских странах заболеваемость населения микозами достигает 20–70 %, в России — 40 %,

втом числе среди пациентов дерматологических стационаров — до 26 %. В России грибковые поражения ногтей (онихомикозы) регистрируются у 15–30 млн человек при средней продолжительности болезни около 10 лет; у 20–50 % населения онихомикозы диагностируются

ввозрасте 40–60 лет. Микозы стоп (руброфития и эпидермофития стоп) отме-

чаются преимущественно у взрослых, а трихомикозы (микроспория, трихофития, фавус), при которых поражаются длинные волосы, — в основном у детей в возрасте 5–12 лет. В последние годы участились «завозные» случаи микотической инфекции.

Классификация. С 1976 г. в отечественной дерматологии применяется классификация микозов профессора Н.М. Шеклакова. В соответствии с этой классификацией (табл. 8.1), выделяют четыре группы микозов (I–IV) и группу псевдомикозов (V).

Отечественная классификация микозов основана на родовой и видовой принадлежности грибов, глубине их проникновения в пораженные ткани и ответной реакции этих тканей, отношении грибов к придаткам кожи (воло-

сы, ногти), преимущественной локализации микоза.

В ряде стран принята «топическая» классификация дерматофитий, пользуясь которой, врач в большей степени ориентируется на локализацию микоза, а не на видовую принадлежность гриба — возбудителя заболевания и его эпидемиологию (например, микоз головы или микоз стоп и кистей). Действительно, на практике удобнее классифицировать дерматофитии по локализации, тем более что клинические проявления заболеваний, вызванных разными патогенными грибами, практически одинаковы.

Кандидозы — это заболевания кожи, ногтей, слизистых оболочек, иногда вну-

тренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

Глубокие микозы вызываются грибами, относящимися к различным родовым и видовым группам. Наиболее опасны глубокие микозы: кокцидиоидоз и гистоплазмоз вызывают тяжелые поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, нередко заканчиваются летальным исходом. Другие глубокие микозы (бластомикоз, хромомикоз, споротрихоз, мукороз, пенициллоз, аспергиллез, цефалоспориоз и др.) вызывают условно-патогенные грибы; тяжесть их течения зависит от распространенности процесса и состояния реактивности организма.