Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Частная дерматология

проводится микробиологическое исследование для выявления возбудителя.

Дифференциальный диагноз проводят с фурункулом, лимфаденитом, при котором увеличенный болезненный лимфатический узел пальпируется более глубоко в подкожной клетчатке, колликвативным туберкулезом, протекающим с неострыми воспалительными явлениями и поражающим лимфатические узлы (чаще шеи), при вскрытии которых выделяется небольшое количество гноя.

7.1.6. Эпидемическая пузырчатка новорожденных

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (pemphigus neonatorum) — контагиозная поверхностная стафилодермия, развивающаяся в первые дни жизни ребенка.

Эпидемиология, этиология и патогенез. Патогенные стафилококки могут попадать на кожу новорожденного от медицинского персонала роддомов и рожениц через плохо обработанную пупочную ранку. В результате развивается омфалит, и в дальнейшем наступает генерализация инфекции. При несоблюдении противоэпидемических мероприятий в родильных домах возможны массовые случаи заболевания.

Клиническая картина. Заболевание начинается на 3–7-й день жизни с появления на коже младенца пузырей величиной от 0,5 до 1 см, с вялой тонкой покрышкой беловатого цвета, незначительным количеством серозного экссудата и слабо выраженным воспалительным венчиком по периферии. Пузыри увеличиваются в размерах, экссудат становится серозно-гнойным. Вскрываясь, пузыри обнажают эрозивные поверхности с фестончатыми краями, окруженные остатками их покрышек. Иногда пузыри ссыхаются в желтоватую корку, а по пе-

риферии вокруг корок образуются новые полостные элементы.

Высыпания локализуются в основном на коже туловища, волосистой части головы, в кожных складках (ладони и подошвы не поражаются). Первые пузыри возникают в основном в естественных складках, вокруг пупка, рта, затем распространяются на кожу туловища, волосистую часть головы. При неблагоприятном течении заболевания отмечается генерализация процесса с поражением большой части кожи новорожденного; сопровождается повышением температуры тела до 38–39 С, нарушением общего состояния ребенка (отмечаются плаксивость, отказ от пищи), изменениями крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ). Нередко развиваются осложнения в виде отита, пневмонии, сепсиса, диспепсии. В подобных случаях прогноз для жизни становится неблагоприятным. При благоприятном течении длительность заболевания составляет 2–4 нед.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, в сомнительных случаях дополненной микробиологическим исследованием.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилитической пузырчаткой и врожденным буллезным эпидермолизом.

7.2. Стрептококковые пиодермии

Стрептодермии в основном вызывает β-гемолитический стрептококк; они характеризуются поверхностным поражением гладкой кожи, складок, в том числе крупных (подмышечных, субмаммарных, паховых), а также склонностью к периферическому росту очагов поражения. Придатки кожи (фолликулы волос, потовые железы) не поражаются.

Первичным морфологическим элементом при стрептодермиях является нефолликулярная пустула — фликтена, представляющая собой плоский пузырь диаметром 0,5–0,8 мм, с вялой покрышкой, гнойным содержимым и воспалительным венчиком по периферии. При глубоких поражениях воспалительный инфильтрат в основании фликтены усиливается, ткани подвергаются распаду с образование язвы — эктимы.

7.2.1. Импетиго

Синонимы: импетиго Тильбери Фокса (impetigo Tilbury Fox), импетиго Фокса — контагиозное заболевание кожи, вызываемое стрептококками и стафилококками, характеризуется образованием фликтен.

Различают стрептококковое и стрептостафилококковое (вульгарное) импетиго.

Стрептококковое импетиго: impetigo streptogenes

Патогенез. В развитии заболевания определенная роль принадлежит нарушению водно-липидной пленки (мантии) вследствие внешнего воздействия (высушивание), травматизации кожи при расчесывании, мацерации от выделений при рините и гайморите; имеют значение также изменения рН кожи, жаркий климат, иммунодефицитные состояния, гиповитаминоз.

Клиническая картина. Заболевание чаще встречается у детей и молодых женщин. Локализуется на открытых участка кожного покрова (лицо, уши, кисти рук, реже — на нижних конечностях) и характеризуется появлением красных пятен размером от 0,5 до 0,7 см, на поверхности которых через несколько часов образуются плоские тонкостенные дряблые пузыри с прозрачным или слегка мутноватым содержимым и перифе-

Пиодермии

рическим венчиком гиперемии. На месте вскрывшихся фликтен обнажаются яр- ко-розовые эрозии, а отделяемое фликтен ссыхается в светло-желтые тонкие корочки. После отделения корочки некоторое время сохраняется розовато-сире- невое пятно.

Средняя продолжительность заболевания не превышает 1 нед. Субъективные ощущения отсутствуют. При распространенных высыпаниях, особенно у детей с АтД, возможны зуд и экзематизация. Заболевание является контагиозным, и в условиях тесного контакта (в детских коллективах) возможно его быстрое распространение.

К разновидностям стрептококкового импетиго относятся:

интертригенозное импетиго, или стрептококковая опрелость, которое локализуется в кожных складках и возникает в результате трения кожных покровов, а также мацерации рогового слоя из-за интенсивной потливости. При этом фликтены быстро вскрываются с образованием сливных эрозий и трещин в глубине складки;

стрептококковая заеда — болезненная щелевидная эрозия в углах рта с нависающим белесоватым венчиком отслоившегося эпителия, ободком гиперемии и инфильтрации; отличается контагиозностью и хроническим, рецидивирующим течением;

буллезное импетиго — развивается на кистях, стопах, голенях в виде крупных пузырей с напряженной покрышкой;

кольцевидное импетиго — образуется при выраженном центробежном росте очага, когда в центре кожа уже эпителизируется, а вокруг сохраняются фликтены;

сифилоподобное импетиго — локализуется в области гениталий, яго-

Частная дерматология

диц и напоминает сифилитические папулы;

поверхностный панариций, или околоногтевое импетиго, — гнойное воспаление задних валиков ногтей, при котором кожа валика ногтя сначала краснеет, становится отечной и болезненной, затем на ней образуется пузырь с прозрачным содержимым. Пузырь превращается в пустулу с напряженной покрышкой, которая может занимать часть воспаленного валика ногтя, иногда охватывая ноготь с трех сторон в виде подковы, окруженной гиперемией. Из-под валика ногтя периодически выделяется капля гноя. Ногтевая пластинка становится деформированной, тусклой;

сухая стрептодермия (простой лишай) (lichen simplex) — атипичный бесфликтенный вариант стрептококкового импетиго у детей; проявляется образованием розовато-белых шелушащихся округлых четко отграниченных пятен, локализующихся на коже спины, ягодиц, конечностей и (особенно часто) на лице — «простой лишай лица»; оставляет после себя временную депигментацию.

Кроме кожи, стрептококковое импетиго может поражать красную кайму губ, слизистые оболочки рта, полости носа, бронхов, глаз.

Диагноз импетиго устанавливают на основании клинической картины, подтвержденной в сомнительных случаях микробиологическим исследованием для выявления возбудителя.

Дифференциальный диагноз проводят с микробной экземой, вегетирующей пузырчаткой, псориазом складок, кандидозными поражениями кожных складок, ногтевых валиков, сифилитическими папулами, шанкром-панарицием, микозами гладкой кожи, в том числе разноцветным лишаем.

7.2.2. Эктима

Эктима вульгарная (ecthyma) — глубокая стрептодермия с поражением кожи в виде язвенного дефекта.

Клиническая картина. Вначале на коже голеней (реже — бедер и туловища) появляется фликтена крупных размеров с гнойным или гнойно-гемор- рагическим содержимым либо эпидермальная пустула с яркой воспалительной каемкой по периферии и инфильтратом в основании. Довольно быстро за счет некротизации на месте первичного элемента развивается глубокая язва, которая покрывается плотной слоистой коричневатой коркой из ссохшегося гнойного экссудата (рис. 7.4). Иногда эта корка сильно выражена, резко приподнимается над окружающей кожей (рупия), а при ее отторжении обнаруживается глубокая язва с приподнятыми краями и мягким дном, заполненным некротическими массами грязно-серого цвета. Кожа вокруг язвы ярко гиперемирована, измененный участок достигает нескольких сантиметров, границы его нечеткие. Вульгарная эктима разрешается в течение 15–30 дней с формированием рубцовой ткани.

Диагноз выставляют на основании клинической картины и микробиологи-

РИС. 7.4. Эктима

Частная дерматология

неровными очертаниями («языки пламени»), что сопровождается болезненностью, жжением, ощущением распирания. Кожа в очаге поражения гладкая, напряженная, горячая на ощупь.

На этом фоне могут возникнуть пузыри, нередко с геморрагическим содержимым, развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит. При распространении инфекции вглубь появляются целлюлит, подкожные абсцессы с нагноением подкожной жировой клетчатки (флегмонозная форма), некротизирующий фасциит (гангренозная форма). В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенные СОЭ и уровень анти-О-стрептолизина. У ряда больных в коже и регионарных лимфатических узлах формируется очаг хронической стрептококковой инфекции, что приводит к рецидивирующему течению заболевания и последующему развитию фиброза с утолщением кожи нижних конечностей, лимфостаза и элефантиаза (слоновости). К осложнениям рожи относят развитие некрозов, абсцессов, флегмон, флебита, сепсиса, отита, мастоидита, гнойного менингита, гломерулонефрита, миокардита, ревматизма. Заболевание высококонтагиозно, поэтому больные должны быть изолированы — госпитализация в гнойное отделение.

Диагноз выставляют на основании клинической картины и изменений гемограммы.

Дифференциальный диагноз проводят с микробной экземой, целлюлитом.

7.3. Стрептостафилококковые пиодермии

7.3.1. Вульгарное импетиго

Стрептостафилококковое (вульгарное, смешанное) импетиго (impetigo vulgaris) — одна из самых часто встре-

чающихся форм импетиго, вызываемая стрептококками и стафилококками и характеризующаяся образованием фликтен.

Этиология и патогенез. Вульгарное импетиго отличается особой контагиозностью и склонностью к быстрому распространению. В детских коллективах оно может принять характер эпидемической вспышки. Вульгарное импетиго встречается и у взрослых — как самостоятельное заболевание или как осложнение после чесотки, вшивости и других зудящих дерматозов. Источником заражения являются непосредственно больные или предметы их гигиены.

Клиническая картина. В основном импетиго локализуется на коже лица (за ушной раковиной, вокруг рта и носа, на красной кайме губ, коже вокруг глаз)

иоткрытых участках конечностей. Фликтены содержат гнойный густой желтоватый экссудат, склонны ссыхаться в толстые желтовато-зеленые корки, под которыми выявляется влажная эрозивная поверхность (рис. 7.5). Число высыпаний очень быстро увеличивается и может сопровождаться умеренной лихорадкой

илимфоаденопатией. Слияние элементов вследствие их периферического роста создает вид крупных бляшек с фестончатыми очертаниями. Корки эволюционируют в течение 6–8 дней, оставляя после себя временную пигментацию.

Диагноз основан на клинической картине.

Дифференциальный диагноз проводят с простым герпесом, микробной экземой, пузырчаткой, кандидозом.

7.3.2. Хроническая язвенновегетирующая пиодермия

Глубокая смешанная стрептостафилококковая хроническая пиодермия.

Этиология и патогенез. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 40–60 лет. Развитию заболевания спо-