Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Частная дерматология

Псевдомикозы представлены поверхностными (эритразма) и глубокими (актиномикоз) поражениями кожи негрибковой природы.

8.1. Кератомикозы. Лишай разноцветный

Синоним: лишай отрубевидный. Этиология. Возбудителем заболе-

вания являются факультативно-патоген- ные липофильные дрожжеподобные грибы рода Malassezia furfur (Рityrosporum orbicularis), поражающие роговой слой эпидермиса и входящие в состав нормальной микрофлоры кожи. Обсемененность кожных покровов здоровых людей превышает 60 %. Заразительность лишая разноцветного незначительная.

Патогенез. Передача возбудителя происходит при длительном и тесном контакте с больным. Возникновению отрубевидного лишая способствуют изменения физико-химических свойств водно-липидной мантии кожи (изменение химического состава пота) и кератина рогового слоя. Они могут быть обусловлены усиленным потоотделением, а также некоторыми вегето-сосудистыми нарушениями, эндокринными расстройствами (сахарный диабет, синдром Ицен- ко—Кушинга, ожирение, гипертиреоз и др.), иммуносупрессивными состояниями (ВИЧ-инфекция, лейкозы, туберкулез и др.). Заболевание встречается преимущественно в регионах с повышенной влажностью и жарким климатом.

Клиническая картина представлена округлыми перифолликулярными невоспалительными пятнами диаметром до 1 см. Сливаясь, пятна образуют крупные очаги (величиной с ладонь и более). Такие очаги имеют фестончатые очертания и могут занимать обширные участки кожного покрова, локализуясь на коже груди, спины, шеи, боковых по-

верхностей туловища, верхних конечностей. Реже высыпания появляются на других участках кожных покровов, не поражая ладони и подошвы. Вначале пятна без четких границ, светло-розо- вой окраски, затем высыпания становятся более очерченными и изменяют цвет — от светло-коричневого («кофе с молоком») до темно-бурого (рис. 8.1). Различные оттенки пятен у одного и того же больного дали повод назвать заболевание разноцветным лишаем. При легком поскабливании поверхность очагов начинает шелушиться отрубевидными чешуйками (симптом Бенье; отсюда второе название этого заболевания — отрубевидный лишай). После инсоляции на фоне общего загара пятна регрессируют, оставляя после себя очаги депигментации (псевдолейкодерма). Субъективные ощущения отсутствуют. Течение отрубевидного лишая длительное, с тенденцией к рецидивированию. У детей и престарелых людей заболевание, как правило, не возникает.

У пациентов с иммуносупрессивными состояниями (ВИЧ-инфекция, онкологическая патология) высыпания отличаются распространенным характером, торпидным течением и резистентностью к проводимой терапии.

РИС. 8.1. Отрубевидный лишай

Диагноз. Диагностика отрубевидного лишая основывается на клинической картине, обнаружении грибов (Malassesia furfur) при микроскопическом исследовании, а также положительной пробе Бальцера (при смазывании очагов 5% настойкой йода из-за разрыхленного рогового слоя грибом пятна окрашиваются интенсивнее) — желтом свечении очагов поражения под люминесцентной лампой Вуда.

Дифференциальный диагноз проводят с розовым лишаем, вторичным сифилисом, в том числе сифилитической лейкодермой, витилиго, себорейным дерматитом.

Лечение. При ограниченных высыпаниях втирают кератолитические и фунгицидные средства. Более эффективны 1% тербинафин (крем/спрей). При распространенных высыпаниях проводят обработку по методу Демьяновича (3–5-кратная обработка). При склонности заболевания к рецидивам рекомендовано назначение системных антимикотических препаратов — итраконазола (орунгал) или кетоконазола (низорал).

Профилактика отрубевидного лишая состоит в лечении фоновых заболеваний, потливости, гигиеническом уходе за кожей, обработке нательного и постельного белья.

8.2. Дерматофитии

Дерматофитии (синоним: дерматомикозы) — большая группа грибковых заболеваний, возбудители которых — трихофитоны — поражают не только кожу, но и ее придатки (ногти, волосы); характеризуются выраженными воспалительными явлениями и высокой контагиозностью. Развитию дерматофитий способствуют снижение сопротивляемости организма, недостаток витаминов, истощающие заболевания, обменные нарушения, гормональный дисбаланс и др.

Микозы

Особое значение придают недостаточности клеточного иммунитета, что объясняет высокую частоту дерматофитий при ВИЧ-инфекции или иммуносупрессивной терапии. В патогенезе дерматофитий большую роль играет специфическая сенсибилизация организма, прежде всего кожи, заключающаяся в повышенной чувствительности к грибу, вызвавшему заболевание. Этой аллергической реакции часто предшествуют острые и глубокие формы дерматофитий. Клинически патология проявляется в виде высыпаний — микидов: папул, пятен, пузырьков, мелких пустул; грибы в аллергических высыпаниях не обнаруживаются.

8.2.1. Микозы стоп

Микозы стоп (mycoses plantarum) имеют сходные клинические проявления, общие пути заражения, локализацию и терапевтическую тактику.

Этиология. Наиболее частыми возбудителями микозов стоп являются красный трихофитон (Trichophyton rubrum), а также межпальцевый трихофитон (Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale); более редкое название заболевания — epidermophyton floccosum.

Распространению микозов стоп способствует пользование общественными банями, плавательными бассейнами, душевыми установками: чешуйки со стоп больных, попадая на решетки, полы, скамьи, в условиях повышенной влажности могут не только длительное время сохраняться, но и размножаться (особенно на неокрашенных деревянных предметах). Грибковая колония появляется на участках с нарушением целостности эпидермиса, однако продвижение ее вглубь ограничивают защитные факторы макроорганизма (фагоцитоз нейтрофилами, ненасыщенный трансферрин плазмы, комплемент), поэтому дерматофиты никогда не проникают дальше базальной

Частная дерматология

мембраны. Оптимальными условиями для роста грибов являются влажная нейтральная или слабощелочная среда, низкая температура (до 30 С). Вместе с тем дерматофиты устойчивы к УФ-лучам, но гибнут при высокой температуре. Возможна передача инфекции при пользовании (без дезинфекции) общей обувью, полотенцами для ног, мочалками, а также предметами ухода за ногтями и кожей стоп.

Патогенез. Внедрению в область стоп и развитию грибов способствуют экзо- и эндогенные факторы.

К экзогенным факторам относятся повышенная потливость стоп, потертости, ношение носков из синтетики, тесной или не по сезону теплой обуви (что приводит к мацерации рогового слоя стоп), несоблюдение правил личной гигиены.

Эндогенные факторы обусловлены нарушением микроциркуляции в нижних конечностях и обмена веществ, эндокринной патологией, гиповитаминозом, повышенной потливостью, плоскостопием.

В настоящее время микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum, — самое распространенное грибковое заболевание у взрослых (руброфития стоп — rubrophytia plantarum), реже встречается

эпидермофития стоп (epidermophytia plantarum). Вызывает межпальцевый трихофитон, обладающий выраженным аллергизирующим эффектом, поэтому у таких больных чаще возникают интертригинозные и дисгидротические формы заболевания, сопровождающиеся вторичными высыпаниями (микидами), — в отличие от руброфитии стоп, при которой в клинической картине преобладают сквамозно-гиперкератотические формы. Характерным отличием руброфитии от эпидермофитии стоп является также возможность диссеминации патологического процесса на ладони и другие участки кожного покрова.

Клиническая картина. Различают три основные формы микозов стоп: сквамозно-гиперкератотическую, интертригинозную и дисгидротическую. Существует также стертая форма, проявляющаяся минимальными симптомами

всамом начале заболевания в виде незначительного шелушения между пальцами и на подошвах.

При сквамозно-гиперкератотиче- ской форме на слабо гиперемированном и лихенифицированном фоне отмечается шелушение свода стоп. Постепенно подошвенные поверхности утолщаются, процесс распространяется на боковые поверхности стоп и пальцев. Могут наблюдаться гиперкератотические наслоения по типу омозолелостей с образованием мешающих при ходьбе болезненных трещин. Кожный рисунок усилен, кожные борозды покрыты мелкими муковидными или отрубевидными чешуйками. Шелушение в кожных бороздах придает коже «припудренный» вид. Этот клинический симптом особенно выражен при руброфитии стоп.

При интертригинозной (опреловидной) форме поражаются межпальцевые складки, чаще — между III, IV и V пальцами стоп. Такая локализация объясняется тесным расположением этих пальцев, большим давлением обуви на эти участки, усиленной влажностью. На фоне выраженной гиперемии появляются мацерированные (мокнущие) участки белесо- вато-серого цвета с резкими границами

ввиде узкой бахромки отслоившегося рогового слоя и глубокие болезненные трещины (рис. 8.2). По периферии иногда образуются пузырьки с последующим формированием эрозий.

Дисгидротическая форма характеризуется сгруппированными пузырьками с толстой покрышкой и прозрачным содержимым на своде и боковых поверхностях стоп. На своде стоп пузырь-

РИС. 8.2. Эпидермофития стоп

ки просвечивают через роговой слой, напоминая разваренные зерна риса. Увеличиваясь в размере, они превращаются в пузырь. При слиянии близко расположенных пузырьков формируются крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета с обрывками покрышек эпидермиса по краям. Высыпания располагаются на неизмененной коже. Очаг поражения всегда имеет четкие границы. По периферии очагов образуются новые пузырьки. Характерна односторонность поражения, однако в дальнейшем процесс может перейти и на другую стопу. При развитии острой формы поражения присоединяются яркая гиперемия, отечность, большое количество пузырьков и пузырей, что придает картине сходство с острой дисгидротической экземой. Возможно присоединение

Микозы

бактериальной инфекции с образованием пустул, лимфаденита, лимфангита, лихорадки.

Субъективно при микозах стоп отмечаются умеренный зуд, при интертригинозной и дисгидротической формах — зуд, жжение, иногда болезненность.

Диагноз устанавливают с учетом анамнестических данных, клинических проявлений, результатов микроскопического и культурального исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с ладонно-подошвенным псориазом, дисгидротической экземой, опрелостью и роговыми сифилидами при вторичном сифилисе.

Лечение. При мокнутии и островоспалительных явлениях лечение проводят по принципам лечения экземы: используют примочки с 0,25% раствором нитрата серебра, 1% раствором резорцина, 2% раствором борной кислоты, тушированием анилиновыми красителями; внутрь назначают антигистаминные препараты. После ликвидации везикуляции и мокнутия назначают противовоспалительные и фунгистатические пасты с дегтем, серой, а затем — официнальные антимикотические наружные средства (мази и кремы). При гиперкератозе проводят отслойку кератолитическими средствами, а при присоединении бактериальной инфекции используют местные комбинированные препараты, содержащие антибиотики, ГКС и противогрибковые средства. Кроме того, в качестве патогенетического лечения применяют сосудистые препараты, витамины группы В, проводят терапию сопутствующих заболеваний. При неэффективности используют системные антимикотические препараты.

Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, правильном уходе за кожей стоп, борьбе с сухостью или повышенной потливо-

Частная дерматология

стью кожи, лечении заболеваний нижних конечностей (плоскостопие, варикозный симптомокомплекс, облитерирующий эндартериит), обработке обуви дезинфицирующими средствами (10% раствор формалина с добавлением 25% раствора хлорамина).

Общественная профилактика микозов стоп заключается в дезинфекции полов бань, душевых, раздевалок при плавательных бассейнах и спортивных залах.

8.2.2. Онихомикозы

Онихомикоз (onichomycoses) — поражение ногтевых пластинок патогенными грибами.

Этиология. Основными возбудителями являются дерматофиты, в том числе Trichophiton rubrum, на долю которого приходится 80–90 % всех случаев онихомикоза в России, и Trichophiton mentagrophytes var. interdigitale (10–20 %).

Патогенез. Проникновению грибов предшествуют повреждения ногтя и окружающих тканей различного генеза (травма), ношение тесной обуви, нарушение периферического кровообращения в конечностях (варикозный симптомокомплекс, болезнь Рейно и др.), эндокринные заболевания, иммуносупрессивное состояние.

В зависимости от локализации поражения ногтевой пластинки патогенные грибы проникают в ноготь (из ногтевых валиков либо из гипонихия).

Клиническая картина. Ногтевые пластинки поражаются при руброфитии (преимущественно все ногти стоп, иногда и кистей) и эпидермофитии (лишь ногти I и V пальцев стоп). Поражение ногтей может быть дистальным (начинается от свободного края), дисталь- но-латеральным (вовлекается и боковая поверхность ногтевой пластинки), проксимальным (начинается в области полу-

луния ногтя белого пятна), тотальным (поражением всей ногтевой пластинки) и поверхностным (белым). При поверхностном поражении ногтя заболевание начинается с появления на поверхности пластинки полосок и пятен, постепенно захватывающих весь ноготь.

Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза.

При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза. Ногти становятся тусклыми, желтовато-серого цвета, разрыхленными у свободного края, иногда могут крошиться.

Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным разрушением и истончением ногтя с изъеденным свободным краем, а также отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа, покрытого наслоением сухих крошащихся масс, и образованием пустот.

При нормотрофическом типе сохраняются нормальная форма и толщина ногтя без ногтевого гиперкератоза, но отмечается утолщение в углах пластинки за счет скопления роговых масс, изменяется цвет ногтевых пластинок, появляются полосы желтоватого и белого цвета в толще ногтя (рис. 8.3).

РИС. 8.3. Онихомикоз стоп