Рис. 7. Далеко зашедшая хориоретинальная атрофия при осложненной миопии (www.glazmed.ru)
Не менее важными в клинической картине осложненной миопии являют- иферические витреохориоретиие дистрофии (ПВХРД). Важность ВХРД определяется их ролью в возникновении дистрофической от- сетчатки. Риск возникновения отслойки сетчатки в глазах с миопией, растянутых как в аксиальном, так и во фронтальном, вертикальном и косых направлениях, увеличивается из-за нескольких факторов: развития задней отслойки стекловидного тела, периферических хориоретинальных дистрофий и витреоретинальной тракции. Аветисов Э. С. Близорукость.- М.: Медицина, 2002
В образовании ПВХРД принимают участие 3 анатомических субстрата: стекловидное тело, хороидея и сетчатка, что и нашло отражение в их названии. Согласно наиболее принятой в нашей стране классификации Е.О. Саксоновой и соавт. (1979), выделяют следующие виды ПВХРД:
1. Экваториальные:
2. а) решетчатая;
3. б) изолированные разрывы сетчатки; в) патологическая гиперпигментация.
4. Параоральные:
а) кистевидная;
б) ретиношизис;
в) хориоретинальная атрофия.
5. Смешанные формы.
Решетчатая дистрофия является наиболее важной из всех форм ПВХРД из-за ее склонности к формированию разрывов и повышенного риска возникновения отслойки сетчатки. Это резко очерченная, циркулярно ориентированная веретенообразная зона, расположенная на экваторе или несколько кпереди от него, как правило, более или менее пигментированная (рис. 8).
Рис. 8. Решетчатая дистрофия (www.glazmed.ru)
Классическую картину решетки или палисада создают белые переплетающиеся линии, пересекающие область поражения и представляющие собой облитерированные ретинальные сосуды. Однако этот признак не является обязательным для постановки диагноза и отсутствует на ранних стадиях процесса. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение.- М.: Медицина, 2014
В пораженной зоне имеются истончение сетчатки (ранний признак дисрофии) и разжижение и отслойка прилежащих отделов стекловидного тела. По краям дистрофической зоны располагаются блестящие бело-желтые крапинки -- формирующиеся витреоретинальные сращения.
В дальнейшем внутри пораженной области развиваются атрофические разрывы сетчатки, по краям -- тракционные.
Отмечено, что последние чаще приводят к развитию отслойки сетчатки, однако первые чаще вызывают ее у молодых пациентов с миопией высокой степени.
В 34--76 % случаев решетчатая дистрофия встречается на обоих глазах.
Чаше всего она локализуется в височных квадрантах (особенно верхнеенаружном), а также в меридианах12 и 6 ч. Отмечено, что в 70--80 % случаев решетчатая дистрофия обнаруживается в меридианах от 11 до 1 ч и от 5 до 7 ч. Патологические изменения при решетчатой дистрофии могут прогрессировать, что проявляется увеличением площади поражения, формированием новых разрывов и возникновением новых дистрофических зон. Такое прогрессирующее течение, по разным данным, отмечается в 12,5--36 % случаев. Глазные болезни. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. С.Н.Федоров, Н.С.Ярцева, А.О.Исманкулов. Москва, 2005
Разрывы сетчатки (как изолированные, так и связанные с решетчатой дистрофией) по механизму развития разделяют на тракционные и атрофические.
Первые возникают в результате витреоретинальной тракции и по форме бывают клапанными, линейными (незавершенный клапан) или с крышечкой.
Вторые образуются в результате трофических изменений в сетчатке и имеют округлую дырчатую форму. По клиническим признакам разрывы разделяют на бессимптомные и симптоматические.
В последнем случае больные отмечают фотопсии, являющиеся признаками витреоретинальной тракции, и плавающие помутнения, которые могут появиться внезапно вследствие кровоизлияния в стекловидное тело из сосуда сетчатки, поврежденного при формировании тракциоиного разрыва. Наличие витреоретинальной тракции (нередко вследствие остро развившейся задней отслойки стекловидного тела) объясняет более высокую частоту возникновения отслойки сетчатки при симптоматических разрывах. У детей и подростков разрывы выявляются достаточно часто: В 6,4--25 % случаев в зависимости от контингента обследуемых. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2008
Патологическая гяперпигметпацая может быть выражена по-разному: от легкого диффузного потемнения или пигментных глыбок разной величины и формы до наличия больших пигментированных наложений, которые могут сливаться в широкую полосу между экватором и зубчатой линией. Процесс может сочетаться с витреоретинальной тракдией, которая проявляется сероватым налетом на поверхности пигментированных очагов и может явиться причиной формирования тракционных разрывов (по некоторым данным, почти в 32 % случаев).
Возникновение указанной формы ПВХРД объясняют пролиферацией пигментного эпителия сетчатки. Одни авторы считают причиной этого биохимические изменения и витреоретинальную тракцию, другие -- аномалии развития пигментного эпителия.
Кистевидная дистрофия встречается почти у всех пациентов с миопией старше 8 лет, а в глазах пожилых людей считается закономерным явлением. Однако она может приводить к формированию атрофических дырчатых разрывов.
Периферический дегенеративный ретиношизис-- патологический процесс, в основе которого лежит расслоение сетчатки. В I стадии по крайней периферии глазного дна, чаще всего в нижненаружном квадранте, появляется резко отграниченный участок непрозрачной сетчатки сероватого цвета, иногда слегка приподнятый.
Во II стадии ретиношизис распространяется как к центру, так и по окружности, нередко занимая в виде пояса всю периферическую часть сетчатки. На поверхности пораженной зоны нередко наблюдаются блестящие желтоватые крапинки. (В отличие от картины решетчатой дистрофии они более крупные и расположены хаотично на большой площади.)
В III стадии выявляются большие пузыревидные возвышения сетчатки (буллезный ретиношизис), появляются разрывы в его стенках, как правило, сначала во внутренней, с последующим развитием в части случаев отслойки сетчатки.
Хориоретинальная атрофия типа «булыжной мостовой» чаще встречается в возрасте старше 40 лет и в типичном виде представляет собой округлые желто-белые очаги, расположенные на 1--2 ДД кзади от зубчатой линии, размером от 0,1 до 1,0ДД. Они могут рас - полагаться поодиночке или группами и имеют тенденцию к слиянию в сплошную полосу с фестончатыми краями, разделенную разным количеством пигмента.
Хороидальные сосуды часто пересекают область дистрофии сзади. Причиной развития этой дистрофии являются сосудистые изменения, приводящие к дегенерации хориоретинального комплекса. Изменений стекловидного тела, связанных с этой дистрофией, в отличие от всех прочих не отмечено.
Считается, что эта форма ПВХРД не предрасполагает к развитию отслойки сетчатки и даже может выполнять роль барьера при ее возникновении (за счет отложения пигмента, укрепляющего связь сетчатки с хоровдеей).
Если отслойка все же захватывает область «булыжной мостовой», то бывшие атрофические очаги из-за резкого истончения сетчатки выглядят на фоне отслоенной сетчатки как ярко-красные фокусы (псевдоразрывы).
Э.С. Аветисов и Л II. Флик в 1974 г. предложили классификацию центральных хориоретинальных изменений при близорукости. В I стадии отмечается только небольшой конус у диска зрительного нерва. Во II стадии конус увеличивается и исчезают ареолярные рефлексы в макуле без признаков дистрофических изменений.
Стадии III--V отражают нарастающую центральную хориоретинальную дистрофию от мелких дефектов пигментного эпителия до развития стафиломы и формирования обширных атрофических и пигментных очагов.
В начале развития близорукости у детей глазное дно обычно соответствует I стадии, реже -- II. Однако дистрофические изменения глазного дна в части случаев встречаются уже в детском возрасте, особенно при врожденной и ранопри обретенной близорукости.
Врожденная близорукость -- особая форма, которая формируется в период внутриутробного развития плода.
1.4 Диагностика
Для постановки диагноза потребуются следующие исследования:
- визометрия (определение остроты зрения с коррекцией),
- периметрия (при осложненной миопии может изменяться),
- скиаскопия (при помощи непрямого офтальмоскопа врач исследует движение тени в области зрачка и определяет рефракцию),
- рефрактометрия (после расширения зрачка можно определить истинную рефракцию глаза),
- тонометрия-измерение внутриглазного давления для исключения глаукомы,
- офтальмоскопия и осмотр глазного дна с линзой Гольдмана (пятно Фукса, миопический конус, может быть стафилома-выпячивание склеры, возможны кровоизлияния, дистрофия сетчатки), Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение.- М.: Медицина, 2014
- УЗИ глаза и определение передне-заднего отрезка (в норме около 24 мм).
При объективном исследовании определяют снижение остроты зрения, которая коррегируется рассеивающими линзами, увеличение передне-заднего отрезка глаза, на глазном дне возможно образование пятна Фукса (при высокой близорукости пигментный очаг в области желтого пятна) вследствие повышенной ломкости сосудов, миопического конуса или стафиломы из-за перерастяжения склеры, геморрагии.
1.5 Коррекция и лечение миопии
Существует несколько видов коррекции и лечения миопии:
- консервативное
- очковая и контактная коррекция
- хирургическое
- лазерное
Медикаментозное лечение миопии. Курс медикаментозного лечения рекомендовано проходить всем больным с близорукостью 1-2 раза в год для предотвращения прогрессирования миопии.
Назначают общий щадящий режим, витамины (С, группы В), для снятия спазма аккомодации мидриатики (ирифрин, мезатон по1 к. на ночь в течение месяца, препараты кальция (например, хлорид кальция внутривенно), тканевая терапия (ФИБС, стекловидное тело, алоэ внутримышечно), препараты, улучшающие мозговое кровообращение (пирацетам, пентоксифиллин внутрь). Физиотерапевтическое лечение помогает притормозить развитие заболевания (магнитотерапия, лазерная терапия, массаж воротниковой зоны).
Очковая и контактная коррекция близорукости. Показана очковая или контактная коррекция тому или иному пациенту, зависит от желания больного и рекомендаций врача. Силу линз подбирают таким образом, чтобы переносимая диоптрийность была слабее рефракции. Много людей предпочитает носить очки. Но в них не всегда комфортно (спадают, запотевают стекла, загрязняются).
В отличие от них, контактные линзы имеют преимущество в отношении качества жизни, но имеют много противопоказаний, среди которых воспалительные заболевания глаза, непереносимость, аллергия. При неправильном использовании вызывают осложнения, например, кератит. Аветисов Э. С. Близорукость.- М.: Медицина, 2002
Относительно недавно появились ортокератологические линзы, которые одеваются на ночь, и 100% зрение обеспечено до 24 часов.
Показаны с 6-летнего возраста при миопии слабой и средней степени. Они не вызывают аллергических реакций и кислородного голодания роговицы. Эффект такой же, как от лазерной хирургии, но временный.
При лечении близорукости используют ортоптическое, например тренировка цилиарной мышцы при помощи отрицательных линз, и аппаратное лечение, направленное на увеличение резервов аккомодации и стимуляцию зрительного нерва.
Особенно показано при амблиопии.
Виды аппаратного лечения: аккомодотренер, цветоимпульсное лечение, лазерстимуляция и др. Глазные болезни. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. С.Н.Федоров, Н.С.Ярцева, А.О.Исманкулов. Москва, 2005
Хирургической лечение близорукости. Хирургической лечение показано при прогрессирующей миопии, чтобы остановить её развитие. Склеропластика проводится, если увеличивается размер склеры более чем на 1 мм в год.
При высокой близорукости применяют удаление хрусталика с его заменой интраокулярной линзой нужной преломляющей силы. Возможна термокоагуляция роговицы-производятся насечки (микроожоги) в определенных меридианах.
Лазерная коррекция зрения. В последние годы распространенной становится рефракционная хирургия, или лазерная коррекция зрения.
Показания:
- миопия до -12 дптр
- миопический астигматизм до 10 дптр
- дальнозоркость до +8 дптр
- гиперметропический астигматизм до 8 дптр
- профессиональные (профессии, при которых нельзя использовать очки или контактные линзы - летчики, спортсмены)
- медицинские (анизометропия, нарушения бинокулярного зрения)
- лечебные (помутнения роговицы, дистрофии)