Курсовая работа: Современные подходы к коррекции близорукости

1. Удовлетворенность в общем качеством зрения вдаль.

2. Удовлетворенность в общем качеством зрения вблизи.

3. Наличие снижения зрения в сумерках или ночью.

4. Наличие ощущения расплывчатости предметов.

5. Наличие ощущения двоения, дополнительного контура.

6. Наличие ореолов вокруг светящихся объектов.

7. Наличие вокруг светящихся объектов дополнительных лучей.

8. Наличие ослепления от источников света, фар встречных машин.

9. Наличие снижения контрастности.

10. Наличие изменения зрения при переходах со сменой освещенности (например, с улицы в помещение).

Был определен необходимый размер выборки по формуле n=15.4*p*(1-p)/WІ, где n -- требуемый размер выборки, р -- ожидаемая частота результата (в данном случае 0,92) и W -- ширина доверительного интервала (в данном случае 0.1 или 10%, т.е. +/-5%). Ожидаемая частота удовлетворенности определена минимально в 92%, исходя из данных предыдущих результатов операций ЛАЗИК при коррекции миопии. Необходимый минимальный размер репрезентативной выборки составляет при данных условиях 113 единиц наблюдения (пациентов). Проведено ретроспективное исследование по данным случайной выборки, которую составили 252 билатеральные операции ЛАЗИК у 126 пациентов. Критерием включения в группу исследования являлось наличие миопии до операции, достигнутая целевая рефракция в виде эмметропии с достижением остроты зрения после операции без коррекции не ниже максимально корригированной до операции, срок наблюдения не менее 1 мес. после операции ЛАЗИК. Выборка была разделена на 3 группы: 1-я группа (64 пациента -- 51%) -- использовавшие очковую коррекцию, 2-я группа (52 пациента -- 41%) -- контактную коррекцию мягкими контактными линзами (МКЛ), 3-я группа (10 пациентов -- 8%) -- пациенты, не использовавшие никаких оптических способов коррекции зрения. Возраст пациентов варьировал от 18 до 40 лет, в среднем составил 26 лет. Средние величины возраста не имели значимых различий в исследуемых группах. 46 пациентов (36%) -- составили мужчины, 80 пациентов (64%) -- женщины. Все пациенты имели миопическую рефракцию, величина которой (M±m) составила в 1-й группе -5,4±0,21 дптр; во 2-й группе -- 6,36±0,42 дптр; в 3-й группе -- 1,6±0,15 дптр. Меньшая численность пациентов в 3-й группе объясняется субъективным нежеланием этих пациентов использовать оптические способы коррекции из-за наличия миопии слабой степени и относительно высокой остроты зрения без коррекции. Величина зрачка в мезопических условиях составила в среднем 5,72±0,06 мм в 1-й группе; 5,7±0,06 мм во 2-й группе; в 3-й группе 6,0±0,22 мм соответственно. Всем пациентам была проведена операция ЛАЗИК на эксимерлазерной системе Schwind Amaris (Schwind). Использовался микрокератом Moria M2 SU90 (Moria). Заданная асферическая оптическая зона эксимерлазерной абляции с асферической трансзоной во всех случаях была не менее 6,5 мм. Пупиллометрия проводилась на кератотопографе Keratron Scout (Opticon) в мезопических условиях освещения.

Методы непараметрической статистики.Критерий Вилкоксона (Уилкоксона): две зависимые выборки

Краткое описание: Сравнение двух зависимых выборок по непараметрическому критерию Вилкоксона, определение достоверности различий.

Итак, есть данные обследования, полученные в двух опытах (или в двух замерах), но на одной и той же группе испытуемых (подопытных, объектов и т.д.).

Понятие "зависимые выборки".Две выборки считаются зависимыми друг от друга, если каждому значению одной выборки можно однозначно поставить в соответствие ровно одно значение другой выборки. Аналогично определяется зависимость нескольких выборок.

Или такое определение: Зависимые (связанные, попарно сопряженные) выборки - это выборки, представляющие собой параметры одной и той же совокупности до и после воздействия некоторого фактора.

Чаще всего зависимые выборки - это измерения одной и той же группы объектов в разные моменты времени (например, до и после воздействия какого-либо фактора). Таким образом, зависимые выборки всегда должны содержать одинаковое количество наблюдений. В электронной таблице зависимые переменные располагаются в разных столбцах одной таблицы под разными названиями (например, показатели чего-то до воздействия и показатели чего-то послевоздействия).

И надо из этих двух столбиков данных получить какие-то обобщённые результаты, сделать выводы.

U-критерий Манна-Уитни (англ. Mann-Whitney U test) -- непараметрический статистический критерий, используемый для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно. Позволяет выявлять различия в значении параметра между малыми выборками. Другие названия: критерий Манна-Уитни-Уилкоксона (англ. Mann-Whitney-Wilcoxon, MWW), критерий суммы рангов Уилкоксона (англ. Wilcoxon rank-sum test) или критерий Уилкоксона-Манна-Уитни (англ. Wilcoxon-Mann-Whitney test).

Простой непараметрический критерий. Мощность критерия выше, чем у Q-критерия Розенбаума.

Этот метод определяет, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами (ранжированным рядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке). Чем меньше значение критерия, тем вероятнее, что различия между значениями параметра в выборках достоверны.

Для применения U-критерия Манна-Уитни нужно произвести следующие операции.

1. Составить единый ранжированный ряд из обоих сопоставляемых выборок, расставив их элементы по степени нарастания признака и приписав меньшему значению меньший ранг. Общее количество рангов получится равным:

,

где -- количество единиц в первой выборке, а -- количество единиц во второй выборке.

2. Разделить единый ранжированный ряд на два, состоящие соответственно из единиц первой и второй выборок. Подсчитать отдельно сумму рангов, пришедшихся на долю элементов первой выборки, и отдельно -- на долю элементов второй выборки. Определить большую из двух ранговых сумм (), соответствующую выборке с единиц.

3. Определить значение U-критерия Манна-Уитни по формуле:

.

4. По таблице определить критические значения критерия для данных и . Если полученное значение U меньше табличного или равно ему для избранного уровня статистической значимости, то признается наличие существенного различия между уровнем признака в рассматриваемых выборках (принимается альтернативная гипотеза). Если же полученное значение U больше табличного, принимается нулевая гипотеза. Достоверность различий тем выше, чем меньше значение U.

2.2 Основные этапы работы

Исследование было проведено в два этапа, включающие в себя:

1 этап - прямой анализ

2 этап - обратный анализ.

2.3 Анализ полученных результатов

При сравнении полученных оценок, по данным анкетирования, результаты расценивались нами как наличие высокой степени удовлетворенности при получении ответов по любому вопросу не менее 8 баллов по оценочной шкале.

К неудовлетворительным результатам были отнесены оценки 7 баллов и менее, хотя бы по одному из критериев. В результате выявлено, что при характеристике зрения вдаль высокие оценки удовлетворенности в 1-й группе получены в 14%, во 2-й группе отмечена более высокая удовлетворенность -- 67%.

При оценке удовлетворенности зрением вблизи в 1-й группе получен наиболее высокий уровень -- 85%, во 2-й группе он составил 74% (рис. 10). На гистограммах распределения видно, что группы по исследуемым признакам не имеют нормального распределения. Поэтому для статистического анализа нами были применены методы непараметрической статистики.

Рис. 14. Частота различных оценок удовлетворенности зрением вдаль и вблизи у пациентов, использовавших очковую коррекцию и МКЛ

Анализ средних показателей удовлетворенности зрением вдаль выявил наиболее низкие значения в 1-й и 3-й группах пациентов до операции и наиболее высокий уровень во всех группах после операции.

При оценке зрения вблизи удовлетворенность отличалась незначительно во всех группах, после операции этот показатель также имел тенденцию к улучшению (табл. 1).

Таблица 1.

Оценка удовлетворенности зрением вдаль и вблизи в исследуемых группах

Необходимо отметить, что если первые два вопроса анкеты-опросника хорошо коррелируют с достигнутым рефракционным эффектом и остротой зрения после операции, то вопросы с 3 по 10 более точно характеризуют не столько общую удовлетворенность пациента остротой зрения, сколько отражают нюансы качества зрения.

Пациенты 3-й группы имели самые низкие показатели по всем критериям. В 1-й группе пациентов, использовавших очковую коррекцию, средние показатели оценки удовлетворенности зрением по всем пунктам были ниже, чем во 2-й группе. Наиболее низкий средний показатель в 1-й группе получен при оценке гало-эффекта.

Во 2-й группе наиболее низкие показатели были зафиксированы при оценке зрения в сумерках/ночью и ослепления от фар встречных машин -- глэр-эффект (табл. 2, рис. 11).

Рис. 15. Оценка удовлетворенности зрением в исследуемых группах по вопросам табл. 2

Таблица 2

Оценка удовлетворенности качеством зрения в исследуемых группах

В результате опроса выявлено, что в целом (по всем 10 вопросам) средняя оценка удовлетворенности зрением до операции в 1-й группе составила 6,06±0,16 балла, во 2-й группе -- 7,1±0,22 балла и в 3-й группе -- 5,18±0,36 балла.

После операции в целом:

в 1-й группе -- 9,51±0,26,

во 2-й группе -- 8,79±0,27,

в 3-й группе -- 9,78±0,69.

Самые низкие показатели отмечены до операции в 3-й группе, а после операции во 2-й группе, что связано с более высокими оценками удовлетворенности в этой группе до операции (табл. 3).

Таблица 3.

Общая оценка качества зрения до и после операции в исследуемых группах

В результате статистического анализа по критерию Вилкоксона уровня удовлетворенности зрением до операции в группах пациентов, использовавших очки (1-я группа) и МКЛ (2-я группа), и после операции (4-я группа) выявлено, что разница показателей находится в зоне значимости (р<0,01).

Это свидетельствует о том, что достигнутая эмметропическая рефракция после хирургической коррекции позволяет получить несравнимо более высокие показатели субъективной оценки удовлетворенности зрением, чем очки и контактные линзы и, соответственно, кераторефракционные операции нельзя рассматривать только как «косметические» процедуры.

Имеется также разница по уровню удовлетворенности после операции внутри 4-й группы в подгруппах пациентов использовавших очки и МКЛ по U-критерию Манна -- Уитни (р<0,01) (табл. 3).

Для определения влияния размера зрачка в мезопических условиях на качество зрения была произведена выборка пациентов, имевших относительно узкие -- до 5,0 мм и относительно широкие -- свыше 6,0 мм зрачки.

До операции в 1-й группе у всех 5 пациентов, имевших относительно узкие зрачки и у всех 26 пациентов, имеющих относительно широкие зрачки, отмечена неудовлетворенность зрением -- как минимум 1 оценка имела величину 7 баллов или менее.

Таким образом, при использовании очков, как оптического способа коррекции миопии, все пациенты отмечали отсутствие высокой степени удовлетворенности, вне зависимости от величины мезопического зрачка.