Автореферат: Современная концепция хирургии роговицы на основе использования фемтосекундного лазера

Пациенты были разделены на пять групп в зависимости от выполненных операций:

1. Фемто-Ласик - 67 пациентов (133 глаза), мужчин - 36 %, женщин - 64 % в возрасте от 18 до 38 лет (средний возраст 28±5,8 года, здесь и далее М±у).

Для сравнительной оценки безопасности, эффективности операции, а также выраженности проявления НПС в зависимости от параметров роговицы пациентов, программируемой глубины фемтодиссекции роговичного клапана - пациенты были разделены на три исследуемые и контрольную подгруппу (после операции Ласик):

I. - c нормальными значениями кривизны роговицы (43 - 46 дптр), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -12,00 дптр (-5,79±2,37) и от -0,25 до -2,75 дптр (-0,69±0,63) соответственно, с планируемой глубиной фемтодиссекции клапана 120 мкм - 78 глаз.

II. - c предельно допустимыми значениями кривизны роговицы, так называемыми «плоскими» (39 - 40 дптр) и «крутыми» (47 - 49 дптр), а также крайними значениями диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более 12,5 мм), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -12,00 дптр (-5,03±1,85) и от -0,25 до -1,75 дптр (-0,49±0,56) соответственно, с глубиной фемтодиссекции клапана 120 мкм - 28 глаз.

III. - c нормальными значениями кривизны роговицы с планируемым клапаном 140 мкм - 27 глаз, с диапазоном значений сферического компонента рефракции от -1,75 до -7,75 дптр (-5,16±1,68) и цилиндрического от 0,00 до -1,25 дптр (-0,44±0,43).

IV. - контрольная подгруппа 30 пациентов (60 глаз) после операции Ласик (с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -10,75 дптр (-5,31±1,92) и от 0,00 до 3,00 дптр (-0,83±0,77) соответственно, планируемой толщиной роговичного клапана 120 мкм).

2. Фемто-АК: в зависимости от выполняемого расчёта операции по усовершенствованному и стандартному методу пациента были разделены на две подгруппы:

I. - исследуемая подгруппа с тонкой роговицей, 15 пациентов (28 глаз), из них 14 мужчин и 1 женщина в возрасте от 30 до 56 лет (39±8,01 года). По данным кератотопографии, среднее значение астигматизма у пациентов до операции составляло -5,09±1,95 дптр (от -3,0 до -8,0 дптр), острота зрения с коррекцией 0,61±0,24 (от 0,3 до 1,0). Среднее значение толщины роговицы по данным ОКТ составило 450,17 ±10,96 мкм. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

II. - контрольная подгруппа - 16 пациентов (28 глаз с «нормальной» толщиной роговицы - 528,67±34,14 мкм, возраст от 30 до 56 лет (43±8,58 года). Среднее значение астигматизма у пациентов до операции составляло -5,63±1,3 дптр (от -4,0 до -8,0 дптр), острота зрения с коррекцией 0,50±0,14 (от 0,3 до 0,7). Среднее значение толщины роговицы по данным ОКТ составило 536,75±36,73 мкм. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

3. Фемто-ИРС - 30 пациентов (30 глаз), из них 22 мужчины и 8 женщин в возрасте от 19 до 37 лет (27±4,7 года). Кератоконус у пациентов соответствовал - II и III стадии (здесь и далее используется классификация по M. Amsler 1961). Для оценки эффективности и безопасности операций усовершенствованным методом у пациентов с тонкой роговицей были сравнены результаты операции в двух подгруппах:

I. - контрольная подгруппа - 15 пациентов (15 глаз) толщина роговицы в центре от 400 до 490 мкм (среднее 464,57±28,86 мкм), кривизна роговицы ? 56 дптр (50,98±2,57). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,34±1,61 дптр (от -0,5 до -6,0 дптр). Расчёт и выполнение операции - традиционный.

II. - исследуемая подгруппа - 15 пациентов (15 глаз) - толщина роговицы в центре от 400 до 460 мкм (среднее 451,07±26,94 мкм), кривизна роговицы 51,04±3,21 дптр, среднее значение цилиндрического компонента рефракции -4,7±2,22 дптр (от -1,0 до -9,0 дптр) - расчёт и проведение операции усовершенствованы.

4. Фемто-КРК: в зависимости от выполняемого метода лечения пациенты были разделены на две подгруппы:

I. - исследуемая подгруппа - 18 пациентов (18 глаз), из них 12 мужчин и 6 женщин в возрасте от 17 до 33 лет (25±4,6 года). Толщина роговицы в центре от 399,00 до 596 мкм (среднее 458,50±34,03 мкм), кривизна роговицы от 43,75 до 53,75 дптр (50,06±4,53). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,40±1,86 дптр (от -1,0 до -7,5 дптр). Расчет и выполнение операции проводился по усовершенствованному методу Фемто-КРК.

II. - контрольная подгруппа - традиционный кросслинкинг роговичного коллагена КРК - 20 пациентов (20 глаз), мужчины (средний возраст 25±1,5 года). Толщина роговицы в центре от 428,00 до 509,00 мкм (среднее 465,29±32,85 мкм), кривизна роговицы от 46,25 до 53,75 дптр (49,39±2,34). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,40±1,86 дптр (от -0,75 до -6,0 дптр).

В обеих подгруппах кератоконус соответствует I и II стадиям.

5. Коррекция пресбиопии - 34 пациента (56 глаз), были разделены на две подгруппы:

I. - исследуемая подгруппа - после интрастромальной коррекции пресбиопии (INTRACOR) - 14 пациентов (16 глаз), из них 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 41 до 51 года (средний возраст 46±3,8 года). Диапазон значений сферического компонента рефракции составил от 0,5 до 1,5 дптр (0,84±0,32 дптр), цилиндрического компонента от 0,25 до 0,5 дптр (0,39±0,12 дптр).

II. - контрольная подгруппа - после операции мультифокального Ласик (Пресби-Ласик) - 20 пациентов (40 глаз), из них 13 мужчин и 7 женщин в возрасте от 41 до 54 лет (средний возраст 47±5,7 года). Диапазон значений сферического компонента рефракции составил от 0,5 до 1,75 дптр (1,17±0,35 дптр), цилиндрического компонента от 0,10 до 0,75 дптр (0,46±0,22 дптр).

Предоперационное обследование включало в себя проведение стандартных и специальных методов исследования.

Стандартные методы:

- визометрия вдаль с оптимальной коррекцией (проектор знаков Eucaris TSCP 700E, фирмы Transience, Корея, фороптер фирмы Topcon, Япония).

- керато- и рефрактометрия (автокераторефрактометр HARK 599, фирмы Zeiss, Германия);

- пневмотонометрия (бесконтактный пневмотонометр CT 20, фирмы Topcon, Япония);

- биомикроскопия (щелевая лампа SM 4N фирмы Tacagi Seiko Co, Ltd., Япония);

- прямая и обратная офтальмоскопия (ручной электрический офтальмоскоп Heine Beta 200, фирмы Heine, Германия, асферическая линза 13 дптр.);

- контактная ультразвуковая биометрия и пахиметрия роговицы (биометр Ocuscan TM RXP, фирмы Alcon, США).

Специальные методы:

- кератотопография и аберрометрия (комбинированная диагностическая станция Zyoptix фирмы Bausch&Lomb, США);

- оптическая когерентная томография (OCT) роговицы (прибор спектрального принципа действия RTVue-100 (Optovue, США);

- анализ биомеханических свойств роговицы (анализатор ORA фирмы Reichert, Германия);

- эндотелиальная микроскопия (микроскоп SP 3000P фирмы Topcon, Япония). роговица миопия кератотопография цитокин

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2003, StatPlus 2009 и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (у).

В работе использовались методы параметрической и непараметрической статистики (критерий Стьюдента, U - критерий Вилкоксона - Манна - Уитни). Для статистической обработки десятичные значения ОЗ преобразовывали в логарифмический эквивалент logMAR. Затем производили обратное преобразование значений logMAR в десятичное значение ОЗ (Holladay J. T., 2004).

Результаты исследования

Исследование анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после выполнения технологии Ласик и Фемто-Ласик

По данным тангенциальной кератотопографической карты, у всех пациентов наблюдалось значительное увеличение кривизны роговицы и соответственно силы преломления периферии после операции Ласик и Фемто-Ласик. Исследование OКT по программе CRL: у пациентов первой исследуемой группы после операции Фемто-Ласик регистрировалось увеличение толщины роговицы, начиная от края клапана и до лимбальной области. В исследования проведенных через 1 месяц после операции толщина периферии роговицы увеличилась в среднем на 18,31±8,15 мкм. Во второй группе после операции Ласик увеличение составило 25,91±9,13 мкм. Примеры клинического исследования ОКТ пациента К. (25 лет) до и после операции Ласик приведены на рис. 1 (а, б)

Исследование ОКТ по программе AR: При данном виде сканирования средняя толщина периферии роговицы достоверно увеличилась в первой и второй группе в среднем на 12,76±6,45 и 16,89 ±7,14 мкм соответственно (p < 0,05).

Рис. 1. OКT Cross-line Raster до операции (а) и на следующий день после Ласик (б).

В обоих случаях изменение кривизны роговицы регистрируется с 6,0 миллиметровой зоны, т.е. сразу от края абляции с пиковыми значениями на 7,0 мм (> 9,5 дптр) и продолжается до максимально возможной зоны исследования ограниченной 9,0 мм. В среднем увеличение диоптрийной силы роговицы в зоне 7,0 мм составило в первой и во второй группе 4,81±1,27 и 6,75±1,75 дптр соответственно (p > 0,05) (табл. 2). Средняя толщина роговицы после операции в центральной зоне (3,0 мм) по данным OКT составила в первой группе 452,32±19,15 и 440,76±18,75 мкм во второй группе, уменьшение центральной толщины роговицы обусловлено соответствующим объемом эксимерлазерной абляции стромы роговицы, в среднем 110,86±12,7 первой и 118,32±14,9 мкм во второй группе (табл. 2).

Таблица 2 Изменения силы и толщины роговицы по данным дифференциальной тангенциальной кератотопографической карты и ОКТ (M ± у)

Примечание * различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (р < 0,05).

Таким образом, в результате проведённых клинических исследований анатомо-топографических характеристик роговицы после выполненной технологии Фемто-Ласик и Ласик было зафиксировано большее увеличение ее кривизны и толщины в ответ на проведение механического среза роговичного клапана и выполнении миопической лазерной абляции. Этот факт объясняет симметричное большее (в сравнении с Фемто-Ласик) увеличение сферической аберрации глаза после операции Ласик и научно обосновывает необходимость проведения асферического алгоритма эксимерлазерной абляции направленного на снижение выраженности данного побочного эффекта рефракционных операций сопровождающихся формированием роговичного клапана.

Исследование клинических результатов докоррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкими роговицами после ранее выполненной операции Ласик методами поверхностной эксимерлазерной абляции (Эпи-Ласик, ФРК)

Сферический компонент рефракции до операции в первой (исследуемой) группе до операции Эпи-Ласик составил - - 2,28±0,8 дптр, цилиндрический - - 0,59±0,28 дптр, НКОЗ 0,12±2,5, КОЗ 0,98±0,3 строчек таблицы. Во второй (контрольной) группе до операции ФРК: - 2,15±0,86 дптр, -0,69±0,54 дптр, НКОЗ 0,14±2,7, КОЗ 0,94±0,6 строчек таблицы. Среднее значение толщины роговицы в первой группе составило 457,62±16,3 мкм, во второй группе 466,55±16,5 мкм.

На 7-сутки среднее значение остроты зрения НКОЗ увеличилось: в первой группе - с 0,12±2,5 до 0,43±1,8 строчек таблицы, во второй группе с 0,14±2,7 до 0,36±2,2 строчек таблицы (p<0,001). В отдалённом периоде наблюдений незначительное увеличение НКОЗ и КОЗ отмечалось у всех пациентов. Максимальные значения остроты зрения отмечались к 12 мес наблюдения. Средние значения НКОЗ и КОЗ в первой группе составили 0,92±0,3 (p<0,001) и 0,95±0,3 строчек таблицы (p<0,05), во второй 0,8±0,6 (p<0,001) и 0,81±0,7 строчек таблицы.

В первой группе пациентов через месяц после операции среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось - с -2,28±0,8 до -0,18±0,51 дптр (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) - с -0,59±0,28 до -0,2±0,54 дптр (p<0,05). У пациентов второй группы после операции ФРК - среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось с -2,15±0,86 до -0,09±0,59 дптр (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) - с -0,69±0,54 до -0,31±0,53 дптр (p<0,05). При дальнейшем наблюдении клинически значимых достоверных изменений рефракции в обеих подгруппах не отмечалось.

Характеристики биомеханических свойств роговицы в виде исследуемых показателей CH и CRF свидетельствуют об их незначительном снижении после операции у всех пациентов. Достоверных различий данных показателей между двух подгрупп не было обнаружено.

Таким образом, выполнение трансэпителиального ФРК и Эпи-Ласик для проведения докоррекции остаточных аномалий рефракции, а также индуцированных аметропий после ранее проведенной операции Ласик, является безопасным, высокоэффективным способом лечения. Особенно в случаях недостаточности толщины стромы роговицы и небезопасности подъема ранее сформированного клапана. Однако проведение ФРК связано с большим риском возникновения хейза и потери строчек максимально корригированной остроты зрения.

Исследование клинических результатов операции Фемто-Ласик