Также она служит неким базисом для построения дальнейших связей между ветвями предлагаемого алгоритма и формирования новых уровней оригинальных решений по мере накопления знаний и клинического опыта.
Рис. 5. Алгоритм персонализированного использования ФС-лазера в зависимости от вида рефракционных нарушений.
ВЫВОДЫ
1. В результате объективной оценки формы и толщины роговицы после выполнения рефракционных операций Фемто-Ласик и Ласик:
- доказан факт анатомо-топографического изменения её периферии, в ответ на формирование роговичного клапана и выполнения миопической эксимерлазерной абляции стромы.
- научно обосновано использование асферического алгоритма абляции роговицы с целью снижения индуцированных оптических изменений периферии роговицы.
- доказана безопасность и эффективность проведения поверхностных методов абляции роговицы (ФРК, Эпи-Ласик) для коррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкой роговицей после ранее проведённой операции Ласик и Фемто-Ласик.
2. Анализ клинических результатов операций с использованием ФС-лазера (Фемто-Ласик, Фемто-АК, Фемто-ИРС, Фемто-КРК) подтвердил эффективность и безопасность изучаемых методик хирургии роговицы и выявил ряд специфических осложнений, требующих разработки мер профилактики и лечения.
3. Результаты исследования анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после выполненных операций по оптимизированным программам расчета и технологиям выполнения свидетельствуют о высоком лечебном эффекте в сочетании со значительно меньшим числом осложнений и временем реабилитации:
- усовершенствованная технология коррекции астигматизма у пациентов с анатомически тонкой роговицей при помощи Фемто-АК уменьшает степень астигматизма в среднем на 3,93 дптр (p < 0,001) и достоверно увеличивает НКОЗ (0,3±2,5 строчек таблицы, p < 0,05).
- усовершенствованная технология Фемто-КРК снижает сроки реабилитации, увеличивает CH c 6,92±1,05 до 8,43±0,89 (p < 0,001) и CRF c 6,49±0,63 до 8,04±1,12 мм рт. ст. (p > 0,05), уменьшает центральную кривизну роговицы с 50,29±4,82 до 47,65±4,01 дптр (p < 0,05).
- разработанная технология проведения операции КРК c использованием мягкой контактной линзы (без УФ-фильтра) позволяет проводить лечение кератоконуса и у пациентов с толщиной роговицы менее 400 мкм, а также снизить интраоперационный болевой синдром.
4. Изучение активности деструктивно-воспалительного процесса на основе исследования слезной жидкости после рефракционных операций Ласик и Фемто-Ласик показало достоверно значимое повышение в ней провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8 в раннем послеоперационном периоде (р < 0,05), не выходящее за верхнюю границу активации показателя и достоверно не зависящее от вида операционного воздействия (Ласик или Фемто-Ласик), что в свою очередь, свидетельствует об отсутствии более выраженного повреждающего действия ФC-лазера при формировании поверхностного клапана (р < 0,05).
5. Анализ наиболее часто встречаемых осложнений операции Фемто-Ласик показал, что возникновение такого специфического осложнения, как НПС обусловлено многофакторными причинами. Наиболее значимые из них - выраженная иррегулярность и крайние значения кривизны роговицы, а также глубина проведения фемтодиссекции (отмечалась обратная корреляция между глубиной фемтодиссекции и степенью выраженности НПС).
6. Клинико-функциональные результаты операций по имплантации ИРС достоверно доказали, что биомеханический «уплощающий» эффект помимо стабилизации течения кератоконуса и уменьшения иррегулярности роговицы оказывает и побочное действие - давление краев ИРС на зону симметричных роговичных разрезов, приводящее к протрузии ИРС и сопутствующим осложнениям. Усовершенствованная технология операции Фемто-ИРС путем асимметричного выполнения вертикальных врезов для имплантации ИРС позволяет исключить послеоперационные осложнения, повысить НКОЗ и КОЗ (соответственно 0,43±1,6 и 0,62±1,0 строк таблицы).
7. На основании проведенного клинико-функционального, биомеханического, анатомо-топографического исследования доказана безопасность и эффективность фемтосекундной интрастромальной коррекции пресбиопии методом INTRACOR. Доказано увеличение среднего значения НКОЗ вблизи 0,16±2,3 до 0,6±0,8 строчек таблицы на 7-й день после операции. Подтверждено спрогнозированное нанесение фемтодиссекционных кольцевидных разрезов на безопасном расстоянии до десцеметовой оболочки, отсутствие изменений плотности эндотелиальных клеток, биомеханических свойств роговицы, расчетное изменение центральной кривизны роговицы на следующий день после операции с отсутствием дальнейших изменений в послеоперационном периоде.
8. Разработанная концепция использования ФС-лазера на основе персонализированного выбора новых методов кераторефракционных операций в зависимости от индивидуальных клинико-функциональных данных пациента, позволяет снизить уровень интра- и послеоперационных осложнений и повысить предсказуемость и безопасность фемтосекундной лазерной хирургии роговицы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оптимизации рефракционной и терапевтической фемтосекундной лазерной хирургии роговицы следует придерживаться разработанной концепции, включающей в себя комплекс диагностических и хирургических мероприятий.
2. Для снижения риска осложнений операции Фемто-Ласик всем пациентам до операции необходимо проводить полный комплекс диагностических мероприятий, включающих такие специальные методы исследования, как кератотопография, оптическая когерентная томография, аберрометрия.
3. При выборе метода рефракционной хирургии у пациентов с предельно допустимой кривизной, и высокой иррегулярностью роговицы от операции Фемто-Ласик рекомендовано отказаться в пользу других методик.
4. При выполнении операции Фемто-Ласик на офтальмологических установках с высокой энергией и низкой частотой следования лазерных импульсов в случаях соответствия толщины роговицы планируемому объёму абляции следует выполнять фемтодиссекцию роговичного клапана на глубине 140 мкм. Это позволяет снизить вероятность появления НПС, уменьшить погрешность в толщине формируемого клапана.
5. При остаточной аметропии, индуцированной аметропии, после ранее проведённой операции Ласик / Фемто-Ласик в случаях недостаточной толщины стромы роговицы, при опасности подъёма клапана проводить трансэпителиальной ФРК или Эпи-Ласик. Безопасная глубина абляции должна составлять до 2/3 толщины ранее сформированного роговичного клапана.
6. При планировании Фемто-АК у пациентов с анатомически тонкой роговицей проводить сравнительный замер толщины роговицы в зоне нанесения дугообразных разрезов тремя методами: ультразвуковым, оптическим, а также оптической когерентной томографией. С целью снижения риска перфорации роговицы использовать наименьшее полученное значение.
7. При выполнении расчётов предстоящей операции Фемто-АК у пациентов с анатомически тонкой роговицей придерживаться предлагаемых показателей усовершенствованного метода, что позволит снизить вероятность гиперэффекта. В клинических случаях остаточных послеоперационных аномалий рефракции, выражающихся в слабой степени миопии проводить докоррекцию методом трансэпителиальной ФРК.
8. При расчётах предстоящей операции по имплантации ИРС входные вертикальные разрезы в сформированный роговичный туннель выполнять «ассиметрично» планируемой топографии расположения ИРС в роговице. Это в значительной степени снизит риск послеоперационной протрузии сегмента.
9. Для увеличения безопасности операции Фемто-ИРС, исключения установки ИРС в так называемый «ложный» туннель, проводить интраоперационное исследование OКT с оценкой глубины расположения сегмента на соответствие расчётным значениям.
10. При выполнении операции Фемто-КРК необходимо придерживаться рекомендованных параметров фемтодиссекции роговичного кармана для интрастромального введения - Рибофлавина. При толщине роговицы менее 400 мкм выполнять разработанный метод КРК с использованием мягкой гидрогелевой контактной линзы (влагосодержание 55 %, без УФ-фильтра).
СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Костенёв С. В., Тахчиди Х. П., Черных В. В., Трунов А. Н. Клинико-патофизиологический анализ применения эксимерных лазеров с длинами волн 193 нм и 223 нм в рефракционной хирургии // Офтальмохирургия. - 2006. - № 1. - С. 9-13.
2. Kostenev S. V., Chernykh V. V., Razhev A. M., Trunov A. N. Clinico-pathophysiological analysis of usinig excimer lasers with 193 nanometer and 223 nanometer wavelengths in refractive surgery // XXIV Congress of the ESCRS. - London, 2006. - P. 315.
3. Костенёв С. В., Богуш И. В., Косякова О. Н. Влияние препарата Корнерегель на чуствительность роговицы и стабильность слезной пленки // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения». - М., 2007. - С. 341.
4. Костенёв С. В. Тактика проведения операции LASIK у пациентов с нистагмом // Материалы VIII Международная научно-практ. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - М., - 2007. - С. 146-150.
5. Костенёв С. В., Черных В. В. Особенности проведения операции Lasik у пациентов с нистагмом // Федоровские чтения - 2007: юбилейная науч.-практ. конф.: сб.тез. - М., 2007. - С. 209.
6. Костенёв С. В., Лауткина Л.Я. Тактика проведения операции LASIK у пациентов с нистагмом // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007: сб. науч. ст. - М., 2007. - С. 146-150.
7. Kostenev S. V., Chernykh V. V. Features of carrying out LASIK operation on patients with nystagmus // XXVI Congress of the ESCRS. - Berlin, 2008. - P. 85.
8. Костенёв С. В. Современное представление о биомеханике роговицы после рефракционной хирургии (обзор лит.) // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. - М., 2008. - С. 556-559.
9. Костенёв С. В., Ражев А. М., Черных В. В., Жупиков А. А. Исследование воздействия излучения 193 и 223 нм на роговицу глаза человека в рефракционной хирургии // Оптический журнал. 2009. Т. 76. №5. С. 16-24.
10. Костенёв С. В., Черных В. В. Биомеханические и иммунологические изменения роговицы после эксимерлазерной рефракционной хирургии (лит. обзор) // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 4. - С. 71-74.
11. Костенёв С. В. Аспекты биомеханических и патофизиологических изменений роговицы после эксимерлазерных рефракционных операций (лит. обзор) // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: сб. науч. работ. - М., 2009. - С. 385-387.
12. Kostenev S. V., Chernykh V. V. Surface ablation technique (Epi-Lasik and PRK) to treat residual refractive errors after laser in situ keratomileusis // XXVII Congress of the ESCRS. - Barselona, 2009. - P. 98.
13. Костенёв С. В. Поверхностное моделирование роговицы (epi-lasik и фрк) при корекции остаточных и индуцированных аметропий после laser in situ keratomileusis // Вестник новых медицинских технологий. - 2009 - № 4 - С. 74-75.
14. Костенёв С. В., Черных В. В. Epi-Lasik и ФРК в коррекции остаточных и индуцированных аметропий после laser in situ keratomileusis (LASIK) // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009: сб. науч. ст. - М., 2009. - С. 303-308.
15. Костенёв С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Исследование изменений формы и толщины роговицы после laser in situ keratomileusis (LASIK) // Офтальмохирургия. - 2010. - № 2. - С. 4-7.
16. Костенёв С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Исследование изменений формы и толщины роговицы после операции Lasik // Съезд офтальмологов России; 9-й: тез. докл. - М., 2010. - С. 91.
17. Костенёв С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Анатомо-топографические особенности роговицы после операции Lasik // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: сб. науч. ст. - М., 2010. - С. 284-288.
18. Kostenev S. V., Litasova J. A., Chernykh V. V. Studying of change of the shape and thickness of the cornea after laser in situ keratomileusis // XXVIII Congress of the ESCRS. - Paris, 2010. - P. 167.
19. Kostenev S. V., Litasova J. A., Chernykh V. V. Epi-lasik and PRK with Mitomycin-C to treat residual refractive errors on thin cornea after Lasik // XXVIII Congress of the ESCRS. - Paris, 2010. - P. 178.
20. Костенёв С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Анатомо-топографические особенности роговицы после операции Lasik // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: сб. науч. ст. - М., 2010. № 20 - С. 284-288.
21. Костенёв С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Сравнительный анализ анатомо-топографических особенностей роговицы и аберрации после Lasik и Epi-Lasik // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - № 12. - С. 104-106.
22. Kostenev S. V. Correction of astigmatism on the thin cornea with the femtosecond laser // XXIX Congress of the ESCRS. - Vienna, 2011. - P. 223.
23. Костенёв С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Интраоперационная коррекция осложнений операции Фемто-Lasik // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011: сб. науч. ст. - М., 2011. - С. 346-351.
24. Костенёв С. В., Литасова Ю. А., Черных В. В. Астигматическая кератотомия при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011: сб. науч. ст. - М., 2011. - C. 342-346.
25. Костенёв С. В. Коррекция некоторых интраоперационных осложнений при выполнении операции Фемто-Lasik // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - № 4. - С. 139.
26. Костенёв С. В. Клиническая эффективность коррекции миопического астигматизма в сочетании с тонкой роговицей // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: В год 85-летия со дня рождения С. Н. Федорова: мат-лы. - Екатеринбург, 2012. - С. 83-84.
27. Костенёв С. В. Клиническая эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов с использованием фемтосекундной лазерной установки // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2012.
28. Костенёв С. В., Черных В. В. Фемтосекундная лазерная хирургия: Принципы и применение в офтальмологии // Новосибирск: Наука, 2012. - 142 с.