Автореферат: Современная концепция хирургии роговицы на основе использования фемтосекундного лазера

4. Предложен оптимизированный метод расчёта и выполнения интрастромального роговичного туннеля и асимметричных вертикальных разрезов при помощи ФС-лазера для снижения риска протрузии интрастромальных сегментов.

5. Разработана и внедрена в практику оригинальная методика Фемто-КРК.

6. На основании клинических, анатомо-топографических и биомеханических исследований кераторефракционной операции по коррекции пресбиопии INTRACOR подтверждены её эффективность и безопасность.

7. Предложена и научно обоснована современная концепция использования ФС-лазера, позволяющая снизить уровень интра- и послеоперационных осложнений, повысить предсказуемость и безопасность фемтосекундной лазерной хирургии роговицы.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполненный научно-клинический анализ результатов коррекции различных аномалий рефракции, лечения кератоконуса и коррекции пресбиопии с использованием ФС-лазера выявил такие преимущества последнего, как высокая точность, предсказуемость и безопасность. Однако использование методов коррекции с применением ФС-лазера сопряжено с возникновением специфических осложнений, требующих разработки научно обоснованных методов их профилактики и лечения.

2. Разработанные способы профилактики возможных специфических осложнений путём правильной предоперационной диагностической оценки данных пациента и дифференцированного подбора конкретной операции позволяют увеличить безопасность и эффективность выполняемых операций с использованием ФС-лазера.

3. Использование ФС-лазера в рефракционной и терапевтической хирургии роговицы, а именно: для формирования асимметричных роговичных врезов в туннель для имплантации ИРС, для создания интрастромального кармана для введения фоточувствительного препарата при проведении фемтокросслинкинга способствует снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, уменьшению сроков реабилитации.

4. Усовершенствованная технология выполнения астигматической кератотомии при помощи ФС-лазера для коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей представляет собой безопасную и клинически эффективную методику лечения.

5. Разработанная концепция персонализированного использования ФС лазера позволяет оптимизировать современные возможности фемтосекундной лазерной хирургии роговицы.

Реализация результатов исследования

Основные положения работы внедрены в работу НФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза». Рекомендации и усовершенствованные технологии используются в лечебно-диагностической практике Новосибирского, Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», в глазном центре «Восток-Прозрение» г. Москва, научной работе и учебном процессе на кафедре офтальмологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на научно-клинической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва, 2009, 2012); VII - XIV Международных научно-практических конференциях "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии" (Москва, 2006 - 2013 гг.); VI Западно-Сибирской региональной научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии" (Новосибирск, 2006); XXIV, XXVI - XXXI Congress of the ESCRS (Лондон, 2006 г.; Берлин, 2008 г.; Барселона, 2009 г.; Париж, 2010 г.; Вена, 2011 г.; Милан, 2012 г.; Амстердам 2013 г.); Международной научно-практической конференции "Офтальмология стран Причерноморья, BSOS IV" (Анапа, 2006 г.); VII Западно-Сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Новое в офтальмологии" (Новосибирск, 2007 г.); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2008 г.); IV Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009 г.); IХ Съезда офтальмологов России (Москва, 2010 г.); офтальмологической конференции «Рефракция-2010» (Самара, 2010 г.); VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012 г.), тематическом курсе усовершенствования врачей «Кераторефракционная лазерная хирургия для коррекции аметропии у взрослых и детей» (Чебоксары 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 15 статей в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях, издана 1 монография в издательстве «Наука» академии наук РФ. Разработаны и внедрены 9 патентов РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы, методы расчета и выполнения усовершенствованных операций, результаты клинических исследований, обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 159 рисунками и фотографиями, содержит 21 таблицу. Список литературы содержит 246 библиографических источников, из них 38 отечественных и 208 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалы проведённых научно-клинических исследований базируются на результатах кераторефракционных лазерных операций у 644 пациентов (1150 глаз), средний возраст составил 29,9±9,9 года (от 18 до 54 лет), в том числе 484 человека (968 глаз) с миопией и миопическим астигматизмом, 126 человек (126 глаз) с кератоконусом, 34 человека (56 глаз) с пресбиопией.

Работа состоит из трёх разделов:

Экспериментального - исследования анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после рефракционной операций Фемто-Ласик и Ласик, а также изучения возможности докоррекции остаточных аномалий рефракции (после ранее выполненного Ласик) поверхностными методами эксимерлазерной абляции (ФРК, Эпи-Ласик) у пациентов с тонкими роговицами;

Лабораторного - сравнительной оценки деструктивно воспалительного действия операций Ласик и Фемто-Ласик;

Клинического - включающего в себя результаты анализа выполненных операций: Фемто-Ласик, Фемто-ИРС, Фемто-АК, КРК, Фемто-КРК, INTRACOR.

Пациенты находились на лечении в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Минздрава России» в период с 2009 по 2013 г.

Методика оценки анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после технологии Фемто-Ласик

Материалом исследования анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после формирования клапана и выполнения эксимерлазерной абляции послужила группа из 40 пациентов (80 глаз) с высокой степенью близорукости. Прооперировано 24 женщины и 16 мужчин. Средний возраст составил 34±4,6 года. Среднее значение сферического компонента рефракции составило -8,75±2,25 дптр, цилиндрического -1,5±0,75 дптр, пациенты с высокой степенью отбирались намеренно для более явного выявления послеоперационных изменений морфо-геометрии роговицы. Пациенты были разделены на две группы:

I. первая (исследуемая) группа 20 человек (40 глаз) - после выполнения операции Фемто-Ласик, среднее значение кривизны роговицы 44,23±1,25, толщины 547,08±18,25 мкм.

II. вторая (контрольная) группа 20 человек (40 глаз) - после операции Ласик, среднее значение кривизны роговицы 43,68±1,45, толщины 559,08±20,43 мкм.

Всем пациентам первой группы операция Фемто-Ласик выполнялась при помощи ФС-лазера FEMTEC (Technolas Perfect Vision, Германия), с длинной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 40 - 80 кГц, длительностью импульса 500 - 700 фс. Роговичный клапан формировали толщиной 120 мкм и диаметром 9,0 мм оптическая зона абляции 6,5 мм, среднее значение планируемого объема стромальной абляции 115,7±19,7 мкм.

Пациентам второй группы операция Ласик выполнялась по стандартной технологии на эксимерлазерной установке сканирующего типа Technolas-217Z100 (Bausch&Lomb, США) с тканесохраняющим алгоритмом абляции. Формирование клапана выполняли с помощью автоматизированного механического микрокератома Zyoptix XP (Bausch&Lomb, США), с толщиной среза 120 мкм и диаметром клапана 9,5 мм, оптическая зона абляции 6,5 мм, среднее значение планируемого объема стромальной абляции 110,7±18,5 мкм.

После операции контрольные диагностические исследования проводились через 1, 3, 6, 12 мес.

Измерения формы роговицы проводились на комбинированной диагностической станции Zyoptix (Bausch&Lomb, США). Для интерпретации изменений кератотопографии использовалась тангенциальная топографическая карта (локальная, моментальная). OКT-исследование проводилось на приборе спектрального принципа действия RTVue-100 (Optovue, США).

Методика проведения докоррекции остаточных или индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкой роговицей после ранее выполненной операции Ласик

Исследование включило результаты 42 рефракционных операций. Прооперировано 12 женщин и 10 мужчин. Средний возраст составил 27±6,84 (от 18 до 37) лет. Срок наблюдения после операции составил от 6 до 12 месяцев.

В зависимости от методики выполнения операции пациента были разделены на две группы:

I. первая (исследуемая) группа после Эпи-Ласик: 22 глаза (14 пациентов) с остаточными (после ранее выполненного Ласик) аметропиями - из них 16 глаз (9 пациентов) - с остаточной миопией, 7 глаз (7 пациентов) со сложным миопическим астигматизмом;

II. вторая (контрольная) группа после трансэпителиального ФРК: коррекции остаточных аметропий на 20 глазах (10 пациентов), из них 12 глаз с остаточной миопией, 8 глаз - со сложным миопическим астигматизмом;

Сферический компонент рефракции до операции в первой группе составил - - 2,28±0,8 дптр, цилиндрический - - 0,59±0,28 дптр, НКОЗ 0,12±2,5 строчек таблицы, КОЗ 0,98 ± 0,3 строчек таблицы. Во второй группе: - 2,15±0,86 дптр, -0,69±0,54 дптр, НКОЗ 0,14±2,7 строчек таблицы, КОЗ 0,94±0,6 строчек таблицы. Среднее значение толщины роговицы в первой группе составило 457,62±16,3 мкм, во второй группе 466,55±16,5 мкм.

Среднее значение толщины роговичного клапана (после ранее выполненной операции Ласик) составило 134,5±12,8 мкм в первой группе и 132,7±11,7 мкм во второй группе.

Расчет объема эксимерлазеной абляции производился из расчета не превышающего 50 % толщины роговичного клапана - путем определения наименьшего значения полученного после троекратно выполненного замера ОКТ роговицы по программе Cross-Line.

Методы лабораторной диагностики

В соответствии с целью исследования на базе Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» было обследовано 130 пациентов с поставленным на основании визометрии, рефрактометрии, пахиметрии, кератотопографии диагнозом, которым было проведено лечение по поводу миопии средней степени (среднее значение сферического компонента рефракции -4,5±1,25 дптр).

Все обследованные пациенты были разделены на две группы: перенёсшие операцию Ласик и перенёсшие операцию Фемто-Ласик. Контрольную группу составили 15 пациентов с миопией средней степени, которым не проводилось оперативного лазерного лечения. Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов обследованных групп

Для оценки выраженности деструктивно-воспалительного процесса выбрано определение ИЛ-1, так как он является основным провоспалительным цитокином, повышение концентраций которого связано с активацией иммунного ответа по Т-хелперному пути 1-го типа и взаимосвязано с развитием процессов воспаления и деструкции. ИЛ-8 - является хемоаттрактантом, способен вызывать миграцию клеток и активировать их адгезию, что определяет его как активного участника развития деструктивно-воспалительного процесса различного генеза в местах повреждения.

В качестве биологического субстрата для исследования была выбрана слёзная жидкость, исследуемая для оценки активности деструктивно-воспалительных процессов при многих офтальмологических заболеваниях. Забор слезы проводили из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку в количестве 0,3-0,5 мл. Забор слезы осуществляли через сутки после проведения операции.

Концентрации интерлейкинов ИЛ-1в, ИЛ-8 в слёзной жидкости, определяли на коммерческих тест-системах ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Униплан (Россия) при длине волны 450 нм. Содержание определяемых цитокинов выражали в пг/мл.

Методы проведения клинических исследований

Анализ клинических исследований базируется на результатах 373 кераторефракционных лазерных операций (230 пациентов, 373 глаза), средний возраст составил 30,5±10,5 года (от 18 до 54 лет).