Автореферат: Современная концепция хирургии роговицы на основе использования фемтосекундного лазера

На правах рукописи

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ХИРУРГИИ РОГОВИЦЫ НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА

Костенёв Сергей Владимирович

Москва, 2014

Работа выполнена в Новосибирском филиале ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный консультант:

Черных Валерий Вячеславович доктор медицинских наук, профессор, директор Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Анисимов Сергей Игоревич доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России» Карамян Арам Ашотович доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН

Першин Кирилл Борисович доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, медицинский директор офтальмологических клиник

Ведущее учреждение:

ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России Защита диссертации состоится 12 мая 2014 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Автореферат разослан «___»__________2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Мушкова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной офтальмологии роль лазерной техники в лечении различной глазной патологии трудно переоценить. Почти все отделы глазного яблока могут быть подвергнуты лазерному воздействию. Создание и совершенствование лазеров, излучающих в ультрафиолетовой части спектра, и открытие процесса фотоабляции способствовали возникновению предпосылок в области поиска новых видов лазерной хирургии роговицы. Дальнейшее развитие рефракционной хирургии и физического приборостроения привело к хирургии роговицы с использования лазера со сверхкоротким фемтосекундным импульсом - 10?15 с. Данный лазер на многие годы вперёд определил вектор развития современной рефракционной и терапевтической хирургии роговицы.

На сегодняшний день фемтосекундные (ФС) лазерные установки в офтальмологии применяются при формировании роговичного клапана, роговичных туннелей для имплантации интрастромальных сегментов, послойной и сквозной кератопластике, интрастромальном формировании роговичной лентикулы, астигматической кератотомии, интрастромальной коррекции пресбиопии, а также для выполнения фемтосекундного капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика (Heisterkamp A., 2003; Seitz B., 2003; Lubatschowski H., 2003; Jonas J. B., 2004; Ertan A., 2007; Shabayek M. H., 2007; Kiraly L., 2008; Ruiz L. A., 2008; Nagy Z., 2009).

Каждое перечисленное офтальмологическое направление использования ФС-лазера имеет свои преимущества в сравнении с выполняемыми ранее «механическими» методиками лечения.

Например, операция Фемто-Ласик, обеспечивает прецизионную точность формируемого клапана, а также более короткий срок восстановления чувствительности роговицы и менее выраженный синдром «сухого глаза» по сравнению с традиционной операцией Ласик (Kalyvianaki M. I., 2006; Montйs-Micу R., 2007)

Важным этапом в лечении кератоконуса можно назвать момент первого сообщения I. Ratkay-Traub о формировании роговичного туннеля с целью имплантации роговичных сегментов при помощи ФС-лазерной установки (Ratkay-Traub I., 2003). Данная инновация позволила сократить риск такого интраоперационного осложнения, как перфорация роговицы, достигавшего ранее при использовании механического расслаивателя от 3 до 19% (Boxer Wachler B.S., 2003; Colin J., 2007; Colin J., 2001; Ertan A., 2007; Kanellopoulos A. J. 2009; Kissner A., 2010)

Принципы передней дозированной кератотомии, разработанные ещё С.Н. Фёдоровым для коррекции различных видов астигматизма, получили новое продолжение с появлением ФС-лазера. Ведь при всем множестве хирургических и нехирургических способов коррекции астигматизма (Puliafito C.A., 1985; Bilgihan K., 2000) имеют место быть клинические ситуации, при которых практически невозможно провести требуемую очковую или контактную коррекцию ввиду выраженной иррегулярности поверхности роговицы, выполнить эксимер-лазерную рефракционную операцию в виду недостаточности толщины стромы роговицы. В таких случаях выполнение астигматической кератотомии с помощью ФС-лазерной установки может быть наиболее эффективным и безопасным вариантом коррекции (Buzzonetti L.,2009; Hoffart L., 2009).

Возможности ФС-лазера выполнять фемтодиссекционные разрезы на любой глубине роговицы позволили расширить диапазон его использования. Отдельное направление в коррекции пресбиопии с использованием ФС-лазера было предложено L.A. Ruiz. В 2007 он разработал абсолютно новую по своему принципу действия операцию по увеличению центральной кривизны роговицы - INTRACOR (Ruiz L. A., 2008).

Однако за новизной всех вышеизложенных методов рефракционной и терапевтической хирургии роговицы с использованием ФС-лазера кроются весьма специфические интраоперационные осложнения, в основе которых лежат принципиально новые механизмы их возникновения, связанные с физическими особенностями процесса фемтодиссекции и биомеханических изменений роговицы (Habib M. S., 1995; Juhasz T., 1996; Jonas J. B., 2004; Lifshinz T., 2005; Shabayek M. H., 2007 Ertan A., 2007)

В настоящее время имеется недостаток информации об опыте использования данных новых методов лечения, сохраняется потребность в разработке мер по профилактике и коррекции возможных осложнений, связанных с использованием ФС-лазера на основе усовершенствования выполняемых операций.

Требуется создание современного алгоритма использования ФС-лазера, обеспечивающего дифференцированный, персонализированный подход к назначению различных видов усовершенствованных операций в зависимости от клинических данных и особенностей метода предстоящей операции. Кроме того, необходима разработка комплекса методологических и клинических мер по индивидуальному подбору вариантов коррекции интра- и послеоперационных осложнений.

Цель исследования: Создание современной концепции хирургии роговицы на основе использования ФС-лазера.

Задачи исследования

1. Изучить изменения формы и толщины роговицы после операции Ласик и Фемто-Ласик при коррекции миопии на основе кератотопографии и оптической когерентной томографии. Обосновать необходимость выполнения асферического алгоритма эксимерлазерной абляции при проведении коррекции миопии высокой степени, а также возможность проведения докоррекции остаточных или индуцированных аномалий рефракции на тонкой роговице.

2. Провести анализ клинических результатов, эффективности, безопасности кераторефракционных операций, выполненных с использованием ФС-лазера по следующим технологиям: Фемто-Ласик, астигматическая кератотомия (Фемто-АК), имплантация интрастромальных роговичных сегментов (Фемто-ИРС), Фемто-кросслинкинг (Фемто-КРК), интрастромальная фемтосекундная лазерная коррекция пресбиопии (INTRACOR).

3. Выявить анатомо-топографические и биомеханические изменения роговицы после выполненных операций, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированные с учетом полученных данных операции с использованием ФС-лазера по технологиям Фемто-АК, Фемто-КРК, Фемто-ИРС.

4. Изучить метаболические аспекты регенераторного процесса на основе исследования цитокинов слезной жидкости после рефракционных операций, проведенных по технологии Ласик и Фемто-Ласик.

5. Определить причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений операции Фемто-Ласик, предложить методику объективной оценки степени выраженности наиболее часто встречаемого осложнения - НПС, а также выявить факторы риска данного осложнения и критерии отбора пациентов на данную операцию.

6. Усовершенствовать технологию выполнения операции Фемто-ИРС путем модификации операционных роговичных разрезов относительно интрастромального туннеля и топографии имплантации ИРС.

7. Провести сравнительный клинико-функциональный, биомеханический, анатомо-топографический анализ интрастромальной коррекции пресбиопии при помощи фемтосекундного лазера (INTRACOR) и мультифокального метода Ласик (Пресби-Ласик).

8. На основании комплексного анализа полученных данных разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм персонализированного выбора методов кераторефракционных операций с использование ФС-лазера в зависимости от индивидуальных клинико-функциональных данных пациента.

Научная новизна исследования

1. Впервые объективными методами исследования доказан факт биомеханического ответа роговицы, выражающегося в анатомо-топографическом изменении её периферии, при формирование роговичного клапана как механическим микрокератомом, так и ФС-лазером и выполнении миопической эксимерлазерной абляции стромы. В связи с этим научно обосновано использование асферического алгоритма абляции роговицы с целью снижения индуцированных оптических изменений периферии роговицы. На основе исследований анатомо-топографических и биомеханических характеристик роговицы после ранее выполненной операции Ласик впервые доказано отсутствие роли клапана в каркасной функции роговицы. В результате чего научно обоснована клиническая возможность проведения поверхностной абляции (ФРК, Эпи-Ласик) стромы роговицы до 2/3 толщины роговичного клапана для коррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции без риска его деформации и кератэктазии.

2. Впервые проанализированы причины возникновения наиболее часто встречаемых осложнений в фемтосекундной рефракционной хирургии. Доказано, что возникновение такого специфического осложнения, как НПС обусловлено многофакторными причинами. Наиболее значимые из них - иррегулярность и кривизна роговицы, а также глубина проведения фемтодиссекции. Клинико-функциональные результаты операций по имплантации ИРС достоверно доказали, что давление краёв ИРС в зону симметричных роговичных разрезов приводит к протрузии ИРС и сопутствующим осложнениям.

3. Сравнительное исследование слёзной жидкости после рефракционных операций Ласик и Фемто-Ласик впервые показало, что реакция роговицы на операционную травму проявляется достоверным повышением в слёзной жидкости провоспалительных цитокинов ИЛ-1b и ИЛ-8 в раннем послеоперационном периоде вне зависимости от вида операции. Однако их повышение не выходит за верхнюю границу активации показателя и достоверно не различается от вида операционного воздействия - Ласик или Фемто-Ласик, это, в свою очередь, свидетельствует об отсутствии более выраженного повреждающего действия ФC-лазера при формировании поверхностного клапана.

4. Впервые на основе исследования анатомо-топографических и биомеханических характеристик роговицы доказана эффективность разработанных оригинальных технологий выполнения таких рефракционных и терапевтических операций у пациентов с тонкой роговицей с применением ФС-лазера, как астигматическая кератотомия, фемтокросслинкинг, кросслинкинг роговичного коллагена с применением мягкой гидрогелевой контактной линзы (без УФ-фильтра).

5. Впервые разработана система коррекции различных аномалий рефракции с применением ФС-лазера, включающая комплекс диагностических и хирургических мероприятий, направленных на оптимизацию лечебного процесса.

Практическая значимость

1. На основании анатомо-топографических, биомеханических исследований и клинико-функциональных результатов проведённых операций разработаны усовершенствованные методы коррекции аномалий рефракции и лечения кератоконуса с использованием ФС-лазера: Фемто-АК, Фемто-КРК, Фемто-ИРС.

2. Доказана эффективность и безопасность проведения коррекции миопического астигматизма по усовершенствованной методике Фемто-АК у пациентов с тонкой роговицей.

3. Обоснована клиническая эффективность и безопасность проведения до коррекции остаточных и индуцированных нарушений аномалий рефракции у пациентов с тонкой роговицей после ранее выполненных рефракционных операций при помощи поверхностных методов абляции роговицы.