Материал: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

26

плюсом данной шкалы является то, что по ней могут оценивать как врачи,

так и средний мед. персонал. Шкала входит как составляющая в большин-

ство оценочных шкал, таких как TS, RTS, CRAMS и другие.

С.Healey с соавт. в 2003г. выявили, что оценка моторной функции шка-

лы комы Глазго явилась полезной в предсказании смертности. Однако ряд авторов считает шкалу комы Глазго устаревшей и ненадежной, так как она непроста в использовании, ее сложно запомнить (Riechers R.G. et al., 2005).

Только 15% английских военных врачей смогли правильно интерпретировать баллы по шкале комы Глазго. Оказание помощи на догоспитальном этапе в виде интубации трахеи, применение обезболивающих и седативных препара-

тов практически исключало возможность использования данной шкалы

(Gabbe B.J. et al., 2003, Green S.M., 2011).

В 1971 году в США был произведен эмпирический анализ информа-

тивности 60 рентгенологических, клинических признаков и лабораторных, 25

из которых оказались наиболее информативные. Признаки были системати-

зированы в 5 переменных показателей: тип повреждения, состояние сердеч-

но-сосудистой системы, центральной нервной и дыхательной систем. Каж-

дому признаку присвоены градации тяжести от 1 до 6 баллов. Сортировочное решение на основании Индекса Травмы (Triage Index, TI) применяется на ме-

сте происшествия немедицинским персоналом скорой помощи, пожарными и полицейскими. В процессе медицинской сортировки предполагалось опре-

делить и суммировать значение каждого признака в баллах. Тяжесть травмы оценивалась следующим образом: легкая степень 0-7 баллов, подлежат амбу-

латорному лечению, 8-18 баллов – средней степени тяжести, требуют госпи-

тализации, и более 18 баллов – тяжелые травмы, летальность в 50% случаев

(табл. 1.3). Но широкого применения данная шкала не нашла (Kirkpatrick J.R., Youmans R.L., 1971, Smith J.J., Bartholomew M.L., 1990). В конце 70-х, нача-

ле 80-х годов шкала TI была модифицирована и адаптирована для системы неотложной помощи Японии, где оказанием первой помощи занимались по-

жарные (Ogawa M., Sugimoto T., 1974, Lindsey D., 1980).

27

Таблица №1.3 – Шкала индекса травмы – TI

Следующим этапом развития методов медицинской сортировки явилась разработка Champion H.R. с соавт. в 1980 году «Сортировочного расчета» - Triage Score. Первоначально методика включала 16 функциональных признаков, наиболее связанных с вероятностью выживания. Затем набор используемых признаков был сокращен до 5. При сумме баллов 4 и более, пострадавший должен направляться в специализированный центр по лечению тяжелой травмы, менее 4 баллов - в обычную больницу. В 1981 году авторы, добавив систолическое артериальное давление, частоту дыхания и балл по шкале комы Глазго, опубликовали новую сортировочную шкалу Trauma Score, которая предназначалась для проведения сортировки в приемных отделениях больниц (Champion H.R., et.al.,1981). В 1989 году шкала TS усовершенствована и представлена в виде RTS (Revised Score), где оценивались баллы по шкале комы Глазго, частоте дыхания и систолическому артериальному давлению. Несмотря на эти дополнения, шкала осталась неточной в отношении закрытой травмы и не являлась достаточно чувствительной в ка-

28

честве единственного критерия принятия сортировочного решения (Gilpin D.A., Nelson P.G.,1991, Gray A. et al., 1997).

Следующий этап модификации методов сортировки, в частности,

Trauma Score, - изменение соотношения в сортировочных наборах признаков и их качественного состава. Примером явился VSS – Vital Signs Score (VSS) –

метод расчета жизненно важных признаков. VSS (как и Trauma Score ) вклю-

чал 5 признаков, только с заменой “наполняемость капилляров” на “цветом кожного покрова”, а “степень нарушения сознания” оценивалась на основа-

нии количественной градации симптомов, которые характеризуют ту или иную степень расстройств сознания, а не по шкале комы Глазго. Практически в 2 раза VSS уступает Trauma Score по возможности предвидения летального исхода. В связи с этим широкого применения шкала не нашла (Decamp M.M., Demling R.H., 1988, Суворов В.В., 2005).

В 1982 г. разработана шкала сортировки – CRAMS (Circulation Respiration Abdomen Motor Speech), предназначенная для сортировки пострадав-

ших на месте происшествия средним медицинским персоналом (табл. 1.4).

Пострадавших распределяли на подлежащих лечению в травмоцентре и на тех, кому лечение может быть оказано в обычной больнице. Шкала включает в себя такие показатели, как: кровообращение (С), дыхание (R), характер ра-

нения груди или живота (A), двигательная реакция (M), речевая реакция (S) (Clemmer T.P. et al., 1985).

В 1990 году H.R. Campion с соавторами разработали шкалу ASCOT - A Severity Characterization of Trauma – т.е. «Шкалу, характеризующую трав-

му». ASCOT использует анатомические и физиологические значения степени тяжести повреждения, возраст и тип повреждения с целью объективной ха-

рактеристики пациента и сопоставления показателей пациента с вероятно-

стью выживания

29

Таблица №1.4 – Шкала CRAMS

Пациенты с неблагоприятным или с хорошим прогнозом исключаются из моделирования логистической функции. Вероятность выживания по шкале ASCOT пациентов в “исключенной” подгруппе равняется уровню выживания в соответствующей подгруппе в соответствующей таблице (Champion

H.R. et al., 1996) .

Приведенные выше методики разработаны и предназначены преимущественно для проведения сортировки при дорожно-транспортных происшествиях и других травмах мирного времени.

30

1.3 Применение сортировочных шкал в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени

Одновременно в последние десятилетия получила развитие практика применения сортировочных шкал в условиях чрезвычайных ситуаций мир-

ного времени (Приложение 1).

В 1983 году экспертами Пожарного департамента г. Ньюпорт-Бич в Калифорнии, при взаимодействии с врачами местной больницы, разработали сортировочный алгоритм START (Simple Triage and Rapid Treatment), кото-

рый впоследующем станет наиболее распространённым методом первичной медицинской сортировки (Приложение 1), предназначавшийся для использо-

вания экстренными и пожарными в случаях глобальных техногенных, при-

родных катастроф, террористических актов и других чрезвычайных проис-

шествий с большим количеством пострадавших (Jenkins J.L. et al., 2008, Sharon E., 2010, Christopher H. L., 2010). Согласно алгоритму START, спасатели,

которые первыми прибывают на место чрезвычайного происшествия, перво-

начально определяют группу легкораненых от остальных пострадавших. С

этой целью они дают команду всем, кто в состоянии самостоятельно пере-

двигаться, отдалиться от остальных пострадавших и производят их сбор в определённом месте, где таких пострадавших обозначают зелёным цветом.

Эти пострадавшие получили либо лёгкие повреждения, либо вообще не по-

лучили ранений и оказание помощи им происходит уже после оказания по-

мощи более тяжёлым пострадавшим (рис.1.1.). Далее спасатели проводят об-

следование пострадавших, которые не могут перемещаться и производят оценку и наличие дыхания, неврологических функций и кровообращения, на основании которых происходит разделение на три категории оставшихся по-

страдавших: умершие, нуждающиеся в срочной помощи и в неотложной по-

мощи.