16
им последствиям неурядицы. Там же предлагалось обозначать назначенных на эвакуацию раненых специальными цветными марками.
В.А.Оппель в 1915 году указывал, что «сортировка, введенная Пиро-
говым», представляет собой сортировку с лечебной точки зрения, причем в ней приняты во внимание вопросы эвакуации.
Во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. Н.И.Пирогов впервые особое внимание обратил на создание «слабосильных команд», т.е., по со-
временной терминологии, потока легкораненых (Белевитин А.Б. с соавт., 2011). Позже, в период русско-японской войны 1904-1905 гг. было создано
29 таких команд, через которые прошли 72 тыс. раненых. К сожалению, по причине несовершенства сортировки и плохой организации лечения и поло-
вина из них своевременно в строй не возвратилась (Леоник С.И., 2006).
Большое внимание вопросам сортировки и организации хирургиче-
ской работы на войне уделял Н.В. Склифосовский. В годы русско-турецкой войны 1877-1878 гг., работая в «главном этапном пункте», он разделил свой медицинский персонал на 3 группы: сортирующую, оперирующую и гипсу-
ющую.
Р.Р. Вреден в 1912 году, основываясь на опыте русско-японской вой-
ны 1904-1905 гг., считал существенным, помимо эвакуационного, также и лечебное назначение сортировки: «…весьма важно тут же (на перевязочном пункте) произвести хотя бы самую элементарную сортировку раненых, раз-
делив их на следующие группы:
1)Раненые, нуждающиеся в неотложном хирургическом пособии.
2)Раненые, не могущие следовать пешком.
3)Раненые, могущие следовать пешком».
Задачей передового перевязочного пункта (отряда) считалось не только наложение правильных повязок и оказание некоторых других хирургических пособий, но и сортировка раненых с определенной точки зрения. Нуждаю-
щиеся в скорейшем оперативном пособии подлежали эвакуации на главный перевязочный пункт или в лазарет дивизии. Раненые, не нуждающиеся в осо-
17
бой заботе главного перевязочного пункта, отпускались с соответствующей карточкой. Раненые, нуждающиеся в оперативном или другом пособии в ближайшем тылу, помимо медицинской карточки, снабжались ясно видимой пометкой, прикрепляющейся к одежде раненого или вбинтовывающейся в наружный слой бинта. На этих раненых, прежде всего, обращали внимание в лазарете дивизии.
В этот же период времени (несмотря на работы Д.Ж. Ларрея и Н.И.
Пирогова), в армии США времен Гражданской войны 1861-1865 гг. оказание медицинской помощи оставалось на низком уровне, а единый метод сорти-
ровки раненых отсутствовал. Поэт и журналист Уолт Уитмен так описывал порядок лечения раненых: «… вне зависимости от их состояния, они лежат и терпеливо ждут, пока наступит их черед». Такой подход привел к тому, что в
1862 году, во время американской гражданской войны, в битве при Булл-
Ране тысячи раненых солдат оставались без оказания какой либо помощи в течение трех дней. Исправил ситуацию руководитель медицинской службы Потомакской армии Джонатан Леттерман, который ввел сортировку раненых с оказанием помощи непосредственно на передовой (Iserson K.V. et.al., 2007).
Установление очередности в оказании помощи, использование термина
“сортировка” стало широко применяться военными хирургами только в пе-
риод первой мировой войны 1914-1918 гг. (Blagg C.R., 2004). Масштабность боевых действий привела к одновременному появлению и поступлению в полевые медицинские учреждения большого количества раненых и поражен-
ных отравляющими веществами. В документах той поры указывалось, «…. в
госпиталь, рассчитанный на 300 или 400 коек, может поступить 1000 и более раненых. При этом чаще всего оказать быстро помощь сразу всем не является возможным. В каждом случае, если одному раненому требуется оказание не-
медленной помощи, но при этом временной промежуток сопоставим с оказа-
нием помощи большему числу раненых для спасения их жизни, помощь мо-
жет быть отсрочена. Величайшее благо для наибольшего числа должно быть правилом» (Iserson K.V. et al., 2007). То есть, при большом количестве ране-
18
ных и ограниченных ресурсах, для спасения наибольшего количества ране-
ных, кем-то можно (и нужно!) пожертвовать. Данный подход к сортировке напрочь отличался от принципов сортировки Д.Ж.Ларрея, где в первую оче-
редь помощь оказывали наиболее тяжелым раненым.
К этому времени «слабосильные команды» существовали в герман-
ской, французской, австрийской и итальянской армиях. В русской армии в годы первой мировой войны органы управления медицинским обеспечением правильно организовать сортировку и эвакуацию раненых и больных по назначению не сумели, что привело к неоправданно долгому лечению (Беле-
витин А.Б. с соавт., 2011).
Во время советско-финской войны 1939-1930 гг. (Главный хирург фронта – П.А. Куприянов) на дивизионном медицинском пункте сортировка начиналась обычно прямо с машин. Тяжелораненые сносились в одно поме-
щение, легкораненые направлялись в другое. Последние отогревались, под-
кармливались, при необходимости перевязывались и быстро направлялись на эвакуацию в специальный госпиталь. Тяжелораненые сортировались на 5
групп:
1)Раненые, не требующие по характеру своего ранения хирургической обработки;
2)Раненые, требующие неотложной хирургической помощи, как то: про-
никающие ранения живота, раненые с наложенным жгутом, ранения груди с
открытым пневмотораксом;
3)Раненые, нуждающиеся в хирургической обработке в порядке очереди;
4)Группа неоперабельных и нетранспортабельных раненых по тяжести состояния;
5)Раненые транспортабельные и требующие лечения в тыловом госпитале
(ранения черепа, суставов, тазовых органов).
На всех этапах эвакуации, начиная с ДМП, сортировку раненых прово-
дил наиболее квалифицированный хирург, имеющий опыт в вопросах воен-
но-полевой хирургии и санитарной тактики. При сортировке хирург, ознако-
19
мившись с документами раненого, оценивал жалобы и общее состояние его,
определял местные изменения в области ранения и, в результате, принимал решение о направлении раненого в то или другое подразделение данного этапа для оказания медицинской помощи. По указанию хирурга к одежде ра-
неного прикалывался белый ярлычок, помеченный крестом того или иного цвета (цветная маркировка). Красный талон с цифрой 1 обозначал направле-
ние в операционную в первую очередь. Красный талон с цифрой 2 – направ-
ление в операционную во вторую очередь. Синий талон с цифрой 1 или 2
обозначал направление в перевязочную в первую или вторую очередь. Жел-
тый талон обозначал направление в шоковую палату. Белый талон с цифрой
1 или 2 обозначал направление в эвакуационную в первую или вторую оче-
редь. Коричневый талон обозначал направление в терапевтическое отделе-
ние. Цветные талоны прикалывались к одежде раненого или больного на видном месте и служили указанием для санитаров-носильщиков, куда и в каком порядке должны быть направлены раненые. Сортировочные талоны имели значение только для данного этапа эвакуации, поэтому по выполнении назначения они забирались (Ахутин М.Н., 1940).
В период Великой Отечественной войны с ее ожесточенными боями,
интенсивным применением авиации, артиллерии, танков, огромным количе-
ством участвующих в сражениях войск и массовыми санитарными потерями,
появлявшимся практически одновременно, потребовался иной подход к ока-
занию помощи (Капилевич Я.Б., 1949, Комаров Ф.И., 1988, Trueta J. еt al.,1943, Bacon D.R. et al., 2001, Iserson K.V. et al., 2007). Получила распро-
странение «этапная система» оказания помощи. После оказания помощи на поле боя в порядке само- и взаимопомощи либо ротным санитаром, раненых эвакуировали в медицинские пункты, располагающиеся вблизи линии фронта и укомплектованные врачами. Следующий этап – медико-санитарный бата-
льон дивизии, где раненому могли оказать хирургическую помощь и прово-
дить лечение в течение 72 часов. Дальнейший этап - «мобильный армейский хирургический госпиталь» (ХППГ 1-й и 2-й линии), где оказывали квалифи-
20
цированную хирургическую помощь и осуществляли эвакуационно-
транспортную сортировку для «эвакуации по назначению». Следующий этап
- военные госпитали тыла, где оказывалась специализированная помощь,
находился вне зоны боевых действий и был предназначен для дальнейшего лечения и реабилитации (Смирнов Е.И., 1959, Лобанов Г.П., 1983). Особую важность приобрело выделение потока легкораненых с целью быстрого ока-
зания помощи и возвращения в строй. В декабре 1941г. были утверждены ти-
повые штаты армейских и фронтовых госпиталей для легкораненых, что поз-
волило вернуть в строй 11,4 млн. легкораненых и легкобольных из 17 млн.
раненых и больных, что составило почти 52,5% от общего числа санитарных потерь (Ларьков А.А. с соавт., 1993, Белевитин А.Б. с соавт., 2011).
Во время войн в Корее и Индокитае в 50-70 гг. ХХ века у армии США появилась возможность эвакуировать большинство раненых вертолетами в госпиталь практически с поля боя, в том числе и с реанимационной поддерж-
кой, началось широкое применение антибиотиков. В первые 10 часов с мо-
мента ранения было прооперировано 69% раненых, летальность снизилась до
7-8%, а уровень инфекционных осложнений - до 1%. (Schults R.J. 1990, Wiseman D.B. et al., 2002, Laniox R. et al., 2002, Iserson K.V. et al., 2007).
Эффективность лечения раненых в зависимости от сортировочного ре-
шения и рационально применяемого принципа лечения можно привести на примере лечения раненных в голову в войнах второй половины ХХ века
(табл.1.1).
Значительные изменения в организации оказания медицинской помощи раненым произошли после анализа боевого опыта армейских подразделений сил США в Корее (1950-1953 гг.), так же во Вьетнаме (1964-1973 гг.). Стали широко использоваться антибиотики, впервые вертолетами эвакуировались практически все раненые. Госпитали военных подразделений сил США про-
изводили развертывание в надувных палатках и сборных модулях на терри-
тории военных баз. Недалеко от побережья проходили пути госпитальных судов.