ФГБВОУ ВО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ
На правах рукописи
КАЗНАЧЕЕВ Михаил Викторович
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
14.01.17 - Хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель доктор медицинских наук профессор И.М. Самохвалов
Санкт-Петербург
2016
2 |
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................. |
4 |
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ |
|
МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ |
|
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ...................................................................................... |
12 |
1.1. Определение и краткая история медицинской сортировки.................... |
12 |
2.2. Сортировочные шкалы и балльная оценка тяжести состояния |
|
пострадавших в условиях скорой медицинской помощи .............................. |
23 |
1.3. Применение сортировочных шкал в условиях чрезвычайных ситуаций
мирного времени ................................................................................................ |
30 |
1.4. Применение медицинской сортировки в современных военных |
|
конфликтах ......................................................................................................... |
40 |
1.5. Современные тенденции и проблемы применения медицинской |
|
сортировки раненых........................................................................................... |
47 |
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................................ |
49 |
2.1. Терминология и определение основных понятии ................................... |
49 |
2.2. Общий дизайн проведенного исследования............................................. |
55 |
2.3. Характеристика клинического материала исследования........................ |
56 |
2.4. Характеристика изучавшихся сортировочных шкал .............................. |
60 |
2.5. Описание эксперимента ............................................................................. |
62 |
2.6. Методы статистической обработки........................................................... |
63 |
ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ШКАЛ |
|
МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ ................................................. |
65 |
3.1. Общая характеристика пострадавших по реальной нуждаемости в |
|
неотложной медицинской помощи .................................................................. |
66 |
3.2. Сравнение прогнозируемых и реальных групп пострадавших, |
|
нуждающихся в неотложной помощи, выделенных разными |
|
сортировочными шкалами. ............................................................................... |
68 |
3
3.3. Обсуждение результатов сравнения прогнозируемых и реальных групп пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи, выделенных
разными сортировочными шкалами ................................................................ |
71 |
ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ
СОРТИРОВКИ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ .............................................. |
73 |
4.1. Эксперимент по изучению изменений параметров жизнедеятельности |
|
во время дозированной кровопотери. .............................................................. |
74 |
4.2. Обсуждение результатов эксперимента.................................................. |
74 |
ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ ШКАЛЫ |
|
МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ.......... |
79 |
5.1. Принципы разработки усовершенствованной сортировочной |
|
шкалы .............................................................................................................. |
79 |
5.2. Результаты статистического анализа прогностической ценности |
|
показателей ......................................................................................................... |
80 |
5.3. Апробация и оценка эффективности применения |
|
усовершенствованной сортировочной шкалы ............................................... |
87 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... |
99 |
ВЫВОДЫ ............................................................................................................. |
103 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. |
105 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................. |
106 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... |
107 |
ПРИЛОЖЕНИЕ ................................................................................................... |
122 |
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
Изменение характера боевого применения войск в современных воен-
ных конфликтах обусловило трансформацию ряда положений медицинского обеспечения Вооруженных сил. При сохранении основного принципа «прио-
ритетом оказания помощи является сохранение жизни наибольшему количе-
ству раненых» (Нечаев Э.А., Лобастов О.С., 1991, Шаповалов В.М., 2000),
появилась возможность сократить количество этапов оказания медицинской помощи и быстро эвакуировать раненого на этап оказания специализирован-
ной хирургической помощи. Реализовать данные положения, минимизиро-
вать ошибки эвакуационного предназначения невозможно без быстрой и правильной медицинской сортировки на передовых этапах оказания меди-
цинской помощи.
Задача разработки простых и объективных методов оценки тяжести ра-
неного и выработки сортировочного решения остается актуальной на протя-
жении всей истории военной медицины (Ефименко Н.А. с соавт., 2000, Champion H.R. et al., 2003, Eastridge B.J. et al., 2012, Gedeborg R. et al., 2012).
На сегодняшний день применяется множество сортировочных схем, что сви-
детельствует об отсутствии «золотого стандарта» (Eastridge B.J. еt al., 2010, Hoyt D.B., 2013). При этом большинство параметров организма, определяе-
мых при физикальном обследовании, изучены, проанализированы и исполь-
зуются в том или ином виде в различных шкалах. К сожалению, эти шкалы в значительной степени субъективны, зависят от знаний и опыта сортирующе-
го (являются оператор-зависимыми). В то же время в современные боевые экипировки интегрируют медицинские модули, отслеживающие психофи-
зиологическое и физиологическое состояние бойца. Вопросы использования объективных параметров жизнедеятельности организма при сортировке по-
страдавших на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи прак-
тически не изучены, что определяет актуальность данной работы.
5
Степень разработанности темы исследования.
Медицинская сортировка относится к наиболее сложным и ответствен-
ным видам деятельности хирурга на войне. По известному определению Н.И.
Пирогова сортировка должна лежать в основе оптимальной организации ока-
зания медицинской помощи раненым (Пирогов Н.И., 1865). Для правильного выделения сортировочных групп необходимы глубокие знания боевой хи-
рургической патологии, особенностей функционирования системы лечебно-
эвакуационного обеспечения, реальной ситуации и загрузки медицинских ча-
стей и учреждений, возможностей тактической и медицинской эвакуации
(Самохвалов И.М., 2013).
В современных военных конфликтах медицинская сортировка полно-
стью сохраняет и даже увеличивает свое значение. Существует тенденция выносить медицинскую сортировку раненых далеко вперед в предбоевые по-
рядки, где оказывается доврачебная помощь и откуда все чаще организуется эвакуация вертолетами. В перспективе - при широком внедрении индивиду-
альных мониторов военнослужащих - автоматизированная сортировка, по сути, будет начинаться уже на поле боя (Tactical combat casualty care – TCCC, 2010).
Отсюда вырисовываются и актуальные проблемы применения меди-
цинской сортировки раненых: необходимость создания упрощенных сорти-
ровочных шкал для доврачебной помощи и роботизированных алгоритмов сортировки для поля боя.
При этом для санинструкторов и военных фельдшеров могут быть по-
лезными целый ряд отечественных и зарубежных сортировочных шкал и ал-
горитмов, разработанных для медицины катастроф (Бояринцев В.В., 1995, Sharon E., 2010, Jenkins J.L., et al. 2008, Christopher H. L., 2010). Причем для условий боевых действий нет необходимости выделения нескольких сорти-
ровочных групп, как это реализуется при чрезвычайных ситуациях мирного времени: главное – быстро распознать нуждающихся в неотложной хирурги-
ческой помощи для проведения им предэвакуационной подготовки и органи-