11
дических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста и со-
стоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомен-
дации, приложения, библиографического указателя, включающего 69 отече-
ственных и 65 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблица-
ми, 7 рисунками, 2 фотографиями, 8 приложениями.
12
ГЛАВА 1 ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРО-
БЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ НА ДОГОСПИТАЛЬ-
НОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Определение и краткая история медицинской сортировки
Медицинская сортировка - это динамический процесс распределения раненых на группы по очередности оказания однородных лечебноэвакуаци-
онных и профилактических мероприятий в соответствии с медицинскими по-
казаниями, возможностями и объемом оказываемой медицинской помощи,
принятым порядком эвакуации. Основной целью «военной» медицинской сортировки является выявление тех раненых, кто после оказания помощи может либо в течение некоторого времени, либо сразу же вернуться на поле сражения, а также оказание помощи в оптимальные сроки максимальному числу раненых, при необходимости – в том числе и ценой ограничения по-
мощи раненым с крайне тяжелыми повреждениями (Самохвалов И.М. с со-
авт., 2013, Kennedy K. et al., 1996). В гражданском здравоохранении главная задача медицинской сортировки – успеть охватить оказанием помощи как можно больше пострадавших и оптимально распределить по лечебным отде-
лениям (Rutherford W., 1989, Waeckerle J. F., 1991).
Изначально применявшийся для описания сортировки агрокультур, а
затем распространившийся на медицинскую сферу термин “Триаж” (от французского слова «trier» – сортировать), обозначал в западной литературе методы и приемы сортировки раненых в бою на протяжении многих лет
(Цыбуляк Г.Н., 2005, Wuerz R. et al., 1998, Wiseman D.B. et al., 2002, Iserson K.V. et al., 2007). В настоящее время под «триажем» подразумевают и вопро-
сы организации лечения повреждений в гражданском здравоохранении
(Iserson K.V. et.al., 2007).
Зачатки идей сортировки раненых существовали еще в Древнем Мире,
однако до времен Средневековья организации оказания медицинской помо-
13
щи в современном понимании практически не существовало. Раненые пола-
гались либо на собственные силы, либо на помощь товарищей. Необходи-
мость в сортировке раненых появилась вследствие увеличения количества раненых (появление пороха и огнестрельного оружия) и зарождения системы оказания медицинской помощи раненым в боевых условиях. Изначально сор-
тировка проявлялась в виде поиска на поле боя раненых в чине офицера или лиц, имеющих дворянские корни. Их первыми уносили с поля сражения для оказания помощи (Iserson K.V. et.al., 2007).
В русской армии во время становления организованной медицинской помощи в войнах XVII века разделение раненых на тяжелораненых и легко-
раненых получило официальное признание. Сортировка осуществлялась с целью выдачи «смотря по ранам» различной суммы денег «на лечбу» и раз-
деляла раненых и больных на три категории: нуждающихся в направлении в военно-временные госпитали, способных следовать с армией и подлежащих оставлению в «ретраншементах». Дальнейшее развитие военно-медицинской науки и системы медицинского обеспечения войск внесли значительные из-
менения в существовавший порядок распределения раненых и больных. В
вышедшем в 1807 году «Положении о порядке в учреждении при загранич-
ной армии госпиталей» выделялись группы «неспособных перенести даль-
нейшую пересылку и «пособия ни малейшего промедления не терпящих»
(Семека С.А., 1947).
Возрастающая эвакуационная тенденция в системе лечебно-
эвакуационного обеспечения привела к распределению раненых и больных с целью определения места их лечения, где основными критериями были ори-
ентировочный срок лечения и способность вернуться в армию после излече-
ния (Лобанов Г.Н., 1983).
В работе И. Энегольма «Карманная книга военной гигиены или заме-
чания о сохранении здоровья русских солдат» (1813) акцент делался на необ-
ходимости выделения «весьма опасных раненых, которые не могут выносить потрясения повозки», а также иметь «на месте перевязки» наряду с перевя-
14
зочными и операционную. Можно говорить о практиковавшемся автором разделении раненых на нуждавшихся в операции и подлежащих только пере-
вязке.
В книге А. Чаруковского «Военно-походная медицина» (1836 г.) реко-
мендовано выделять «на полковой перевязке» раненых, нуждающихся в без-
отлагательной хирургической помощи, указан и состав данной группы.
В период русско-турецкой войны 1768-1774 гг. разделение раненых на группы проводилось для направления тяжело- и легкораненых в соответ-
ствующие госпитали. Циркулярным распоряжением Главнокомандующего русской армией П.А.Румянцева предлагалось легкобольных (скорее всего это относилось и к раненым), подающих надежду на скорое выздоровление, от-
правлять из дивизий в «ближайшие госпитали», а тяжелых, «как к скорому излечению не надежны», - «в дальние» (Семека С.А., 1947,1955).
Первым, кто комплексно подошел к вопросам сортировки и считается в западной литературе ее творцом, был Главный хирург Наполеоновской ар-
мии Д.Ж. Ларрей, проводивший сортировку, основываясь не на ранге воен-
нослужащего, а на тяжести его состояния, и ставивший основной целью определение приоритета оказания медицинской помощи (Цыбуляк Г.Н.,
2005, Kennedy K. et al., 1996, Iserson K.V. et al., 2007). Он же впервые разра-
ботал и применил легкие подвижные экипажи - «летучие амбулансы» - для быстрой эвакуации раненых с поля боя. В воспоминаниях о войне 1812 года Д.Ж.Ларрей сформулировал четкое правило для сортировки раненых: «Те,
кто получил тяжелое ранение, должны получить помощь первым, без учета его ранга или привилегий. А те, кто получил легкое ранение, должны ждать до тех пор, пока их братья по оружию, получившие наиболее тяжелые ране-
ния, будут прооперированы, в противном случае последние не выживут в ближайшие часы; редко, до следующего дня» (Iserson K.V. et al., 2007).
Британский военно-морской хирург Джон Уилсон в 1846 году пред-
ложил выделять 3 категории раненых: легкораненые, тяжелораненые и умершие. Приоритетом в оказании помощи считалось продолжающееся кро-
15
вотечение. Распределение пострадавших предполагало обеспечение меди-
цинской помощи наиболее нуждающимся, при этом раненых с обширными повреждениями оставляли без оказания помощи (Iserson K.V. et.al., 2007).
В России впервые принципы медицинской сортировки, применяющие-
ся до сих пор, заложил во время Крымской войны 1853-1856 гг. Н.И.Пирогов.
По сути дела он превратил существовавшие до этого разрозненные идеи сор-
тировки раненых в стройную медицинскую технологию, одну из основ воен-
но-полевой хирургии. Приехав в 1854 г. в осажденный Севастополь, он начал свою деятельность с наведения порядка на перевязочных пунктах. В первую очередь - с организации проведения медицинской сортировки. Сортировоч-
ными признаками являлись: опасность раненого для окружающих; нуждае-
мость его в лечебных мероприятиях; нуждаемость раненого в эвакуации.
Позже Н.И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865 г.)
предложил 5 категорий раненых по срочности и виду необходимой помощи: 1) Безнадежно и смертельно раненые… Таких должно тотчас же
отправлять в особенное отделение.
2) Тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помо-
щи…
3) Тяжелораненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия…
4) Раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможную транспортировку…
5) Легкораненые, или такие, у которых первое пособие ограничи-
вается наложением легкой повязки, или извлечением поверхностно сидящей пули.
В журнале «Военно-врачебное дело» в 1878-1879 гг. Н.И. Пирогов пи-
сал, что хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунк-
тах и в военно-временных госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной по сво-