Материал: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
96
Выводы по шкале ВПХ-Сорт»: чувствительность 62,2% (с 95% дове-
рительными интервалами: 45,9-78,4%), специфичность: 64,1% (с 95% дове-
рительными интервалами: 51,6-75,0%), доля правильных прогнозов 63,0%,
доля неправильных прогнозов 37,0%, точность 63,0%.
Таким образом, статистический анализ, проведенный на ретроспектив-
ном массиве, показал следующее. Чувствительность шкалы «ВПХ-Сорт»: 63% (с 95% доверительными интервалами: 55,1-71,0%), специфичность: 63,9% (с 95% доверительными интервалами: 57,8-70,1%). Чувствительность шкалы «ВПХ-Сорт-2»: 85,0% (с 95% доверительными интервалами: 70-
100%), специфичность: 72,2% (с 95% доверительными интервалами: 58,3-
86,1%). Введение дополнительного критерия увеличило чувствительность шкалы на 22% и специфичность – на 8,3%.
Это же подтвердил анализ проспективного массива: чувствительность шкалы «ВПХ-Сорт»: 62,2% (с 95% доверительными интервалами: 45,9-
78.4%), специфичность: 64,1% (с 95% доверительными интервалами: 51,6- 75,0%). Чувствительность шкалы «ВПХ-Сорт-2»: 83,3% (с 95% доверитель-
ными интервалами: 69,4-94,4%), специфичность: 71,9% (с 95% доверитель-
ными интервалами: 60,9-82,8%). Введение дополнительного критерия увели-
чило чувствительность шкалы на 21,1% и специфичность – на 7,8%.
Для дальнейшего сравнительного анализа прогностической эффек-
тивности бальных шкал «ВПХ-Сорт» и «ВПХ-Сорт-2» при определении сортировочного решения, нами были рассчитаны и построены графики с т.н. «ROC-кривыми». ROC-кривая это показатель качества (прогнозной способности) модели. Она демонстрирует соотношение чувствительности
(ось Y) и специфичности (ось X, доля неверно распознанных "срочных"
случаев - процент ошибок). Каждая точка на кривой соответствует новой точке разделения на показания к неотложным мероприятиям и отсутствие показаний (начиная с 1 балла до максимального). Таким образом, ROC-
кривая это обобщение чувствительности/специфичности по всему диапа-
зону шкалы. В качестве обобщенного показателя качества используется
97
площадь под ROC-кривой: AuROC. Чем она больше, тем лучше модель классифицирует срочную/неотложную помощь. Интерпретация AuROC: 0,6-0,7 – низкое разделение; 0,7-0,8 – среднее разделение; 0,8-0,9 - хоро-
шее разделение; 0,9-1 – превосходное разделение.
Графики с ROC-кривыми представлены на рис. 5.1 и 5.2.
Чувствительность
Специфичность
Рисунок 5.1. График ROC-кривой модели ВПХ-сорт (AuROC=0,645 )
Как видно из представленных данных на графиках, после добавления нового физиологического параметра - сатурации и введения поправочных ко-
эффициентов - чувствительность и специфичность изменились в сторону улучшения прогноза нуждаемости в оказании помощи по «неотложным» по-
казаниям.
Таким образом, проведенный статистический анализ позволяет утвер-
ждать, что способность прогнозирования у шкалы ВПХ-Сорт-2 (ВПХ-
Сорт+сатурация) оказалась выше, чем у шкалы ВПХ-Сорт. Следовательно применение данной шкалы при медицинской сортировке на догоспитальном этапе уменьшит пере-и недосортировку, что в свою очередь улучшит резуль-
таты оказания медицинской помощи раненым на догоспитальном этапе.
98
Чувствительность
Специфичность
Рисунок 5.2. График ROC-кривой модели ВПХ-сорт-2 (AuROC=0,83 )
Смоделированная формула расчета ориентировочной величины крово-
потери может быть использована на догоспитальном этапе оказания помощи.
99
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При оказании медицинской помощи раненым в современных военных конфликтах сортировка увеличивает свое значение и кардинально изменяется в соответствии с развитием информационных технологий.
Существует устойчивая тенденция выносить медицинскую сортировку раненых вперед для рациональной организации оказания доврачебной помо-
щи и дальнейшей эвакуации вертолетами. Кроме того, в условиях широкого внедрения индивидуальных мониторов военнослужащих автоматизированная сортировка будет начинаться уже на поле боя.
Актуальные проблемы медицинской сортировки раненых на современ-
ном этапе – это необходимость создания упрощенных сортировочных шкал для доврачебной помощи и медицинских предложений в написании роботи-
зированных алгоритмов работы индивидуальных мониторов военнослужа-
щих (для дистанционной сортировки раненых на поле боя и при дальнейшей эвакуации).
Цель настоящей работы – на основании клинико-статистических и экс-
периментальных исследований усовершенствовать медицинскую сортировку раненых на догоспитальном этапе
Задачи проведенного исследования включали изучение основных со-
временных отечественных и зарубежных шкал медицинской сортировки по-
страдавших («SORT», «START», «SALT», «SIEVE», «ВПХ-Сорт») примени-
тельно к их использованию на догоспитальном этапе. Затем, по данным ис-
торий болезни пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хи-
рургии, производилась оценка эффективности (чувствительности и специ-
фичности) этих сортировочных шкал по критерию выделения группы нуж-
дающихся в неотложной хирургической помощи.
Следующим этапом исследования был эксперимент на крупных живот-
ных (овцах) по изучению корреляционной связи показателей жизнедеятель-
ности с кровотечением и острой кровопотерей - основной причиной гибели
100
раненых. Затем эта же корреляционная связь показателей жизнедеятельности с кровотечением и острой кровопотерей была проанализирована при ретро-
спективном клинико-статистическом исследовании историй болезни постра-
давших. На основании этих изысканий были разработаны предложения по совершенствованию сортировочной шкалы ВПХ-Сорт путем введения в нее показателя сатурации - для использования на догоспитальном этапе, начиная с оказания доврачебной помощи.
Наконец, на ретроспективном и проспективном массивах пострадав-
ших было осуществлено сравнение эффективности имеющихся шкал меди-
цинской сортировки и предложенной усовершенствованной сортировочной шкалы ВПХ-Сорт-2 по выделению нуждающихся в неотложной хирургиче-
ской помощи.
В результате изучения эффективности сортировочных шкал было установлено, что наиболее точно группу «неотложные» определила шкала
«SORT» - 82%, но c достаточно высоким уровнем пересортировки - в 76%
случаев шкала определила пострадавших группы «остальные» в группу «не-
отложные». Шкалы «START», «SALT», «SIEVE» показали практически оди-
наковое распределение пострадавших в группу «неотложные» 70-76%, но при этом отмечался и высокий уровень пересортировки (85-90%). В резуль-
тате получится так, что к группе нуждающихся в неотложной помощи при сортировке будут причислены многие из тех раненых, которые не имеют жизнеугрожающих расстройств, что приведет к снижению возможностей по оказанию помощи тяжелораненым с нарушениями жизненных функций.
Только шкала «ВПХ-Сорт» показала равномерное правильное распределение по группам «неотложные» и «остальные»: 63% и 64%, соответственно, с вы-
сокой чувствительностью (63,0% правильно распознанных неотложных слу-
чаев) и специфичностью (63,9% распознанных всех срочных случаев), т.е.
наиболее приемлемое (оптимальное) сочетание возможностей в выявлении категорий «неотложные» и «остальные», что позволяет уменьшить долю как пересортировки, так и недосортировки. Однако эффективность шкалы ВПХ-