Материал: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
66
3.1. Общая характеристика пострадавших по реальной нуждаемости в неотложной медицинской помощи
Из отобранных 530 историй болезни пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями 48 были вынужденно исключены в связи с отсутствием ряда физиологических параметров, необходимых для анализа.
Первоначально был реализован этап определения реального оказания помощи этим пострадавшим. Распределение пострадавших по имеющимся у них жизнеугрожающим последствиям ранений и травм, а также выполненным им хирургическим вмешательствам (в соответствии с действующими Указаниями по военно-полевой хирургии 2013 г.), представлено в табл. 3.1.
Таблица № 3.1 – Распределение пострадавших по наличию жизнеугрожающих осложнений и выполненным неотложным хирургическим операциям (n= 174)
Характер повреждений |
Вид вмешательства |
|
Количество |
||||
|
|
|
|
|
|
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
ч. |
|
Непроникающие и |
прони- |
Перевязка сосудов для останов- |
14 |
8,0 |
|||
кающие с продолжающимся |
ка продолжающегося наружно- |
|
|
||||
наружным |
кровотечением |
го кровотечения; при наличии |
|
|
|||
черепно-мозговые |
ранения |
кровотечении из синусов и ар- |
|
|
|||
головы |
|
|
терий твёрдой мозговой обо- |
|
|
||
|
|
|
лочки, а так же раны головного |
|
|
||
|
|
|
мозга - трепанация черепа |
|
|
||
Ранения шеи и головы, с |
Устранение асфикcии (конико- |
3 |
1,7 |
||||
наличием асфиксии |
|
томия, атипичная трахеостомия, |
|
|
|||
|
|
|
интубация трахеи) |
|
|
|
|
Ранения ЛОР-органов с |
Остановка |
продолжающегося |
5 |
2,0 |
|||
продолжающимся |
кровоте- |
кровотечения: передняя и/или |
|
|
|||
чением |
|
|
задняя тампонада носа, тугая |
|
|
||
|
|
|
тампонада |
раны, |
тампонада |
|
|
|
|
|
слухового |
прохода, |
тампонада |
|
|
|
|
|
носовых пазух. |
|
|
|
|
Глубокие |
ранения |
шеи с |
Диагностическая |
ревизия |
4 |
2,3 |
|
наличием |
продолжающего- |
структур |
шеи. Окончательная |
|
|
||
ся значительным |
внутри- |
остановка кровотечения |
|
|
|||
67
Характер повреждений |
|
Вид вмешательства |
|
|
Количество |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ч. |
|
тканевым |
кровотечением |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
или наружным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Ранения |
шеи |
с |
наличием |
Остеосинтез переломов. Деком- |
5 |
2,0 |
|||||||
повреждения спинного моз- |
пресcивная ламинэктомия |
|
|
|
|
||||||||
га и шейного отдела позво- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
ночника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ранения сердца и крупных |
Торакотомия |
|
|
(стернотомия), |
17 |
10,5 |
|||||||
сосудов (с наличием или без |
ушивание раны крупных сосу- |
|
|
||||||||||
тампонады сердца) |
|
дов и сердца |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Закрытые |
и проникающие |
Торакотомия. Остановка |
про- |
16 |
9,5 |
||||||||
травмы и ранения груди с |
должающегося |
кровотечения. |
|
|
|||||||||
наличием |
продолжающего- |
Торакоскопия - |
|
|
|
|
|
||||||
ся кровотечения (внутри- |
при стабильной гемодинамике |
|
|
||||||||||
плевральным) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Закрытые |
травмы |
груди и |
Торакоцентез, |
|
дренирование |
18 |
10,4 |
||||||
проникающие |
ранения |
с |
плевральной |
|
полости в |
VII |
|
|
|||||
большим гемотораксом |
|
межреберье |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Закрытые повреждения гру- |
Торакоцентез, |
|
дренирование |
20 |
11,6 |
||||||||
ди, проникающие ранения с |
плевральной |
|
полости |
во |
II |
|
|
||||||
напряженной |
эмфиземой |
межреберье. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
средостения или напряжен- |
Надгрудинная |
|
медиастинотия |
|
|
||||||||
ным пневмотораксом |
|
при наличии напряженной эм- |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
физеме средостения |
|
|
|
|
|||
Проникающие ранения гру- |
Дренирование плевральной по- |
17 |
10,0 |
||||||||||
ди с открытым пневмото- |
лости во II и VII межреберьях; |
|
|
||||||||||
раксом |
|
|
|
|
|
ПХО грудной стенки. Ушива- |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
ние раны. |
|
|
|
|
|
|
|
Травмы груди, |
сопровож- |
Скелетное вытяжение за груди- |
2 |
1,5 |
|||||||||
дающиеся множественными |
ну при переднем клапане. |
Фик- |
|
|
|||||||||
двойными переломами |
ре- |
сация надреберным проведени- |
|
|
|||||||||
бер |
с |
формированием |
ем спиц в |
перпендикулярном |
|
|
|||||||
передне-бокового или пе- |
ребрам направлении при пе- |
|
|
||||||||||
реднего реберного клапана |
редне-боковом клапане |
|
|
|
|
||||||||
Травмы живота и проника- |
Лапаротомия |
|
с |
устранением |
19 |
11,9 |
|||||||
ющие ранения с эвентраци- |
эвентрации; |
|
|
окончательная |
|
|
|||||||
ей органов брюшной поло- |
остановка |
продолжающегося |
|
|
|||||||||
сти и (или) продолжающим- |
кровотечения, |
восстановление |
|
|
|||||||||
ся внутрибрюшным крово- |
поврежденных структур и орга- |
|
|
||||||||||
течением |
|
|
|
|
нов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Торакоабдоминальное |
ра- |
По показаниям – торако – или |
10 |
5,7 |
|||||||||
нение |
с |
продолжающимся |
лапаротомия, |
|
остановка крово- |
|
|
||||||
68
Характер повреждений |
Вид вмешательства |
|
Количество |
|||
|
|
|
|
|
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
ч. |
|
кровотечением в |
грудную |
течения. При стабильной гемо- |
|
|
||
или брюшную полость |
динамике – торако - или лапа- |
|
|
|||
|
|
роскопия |
|
|
|
|
Травмы и ранения |
таза с |
Остановка |
кровотечения нало- |
10 |
5,7 |
|
нестабильными |
множе- |
жением стержневого |
аппарата; |
|
|
|
ственными переломами ко- |
при неэффективности гемостаза |
|
|
|||
стей и внутритазовым кро- |
- внебрюшинная (или при соче- |
|
|
|||
вотечением |
|
танном ранении живота) внут- |
|
|
||
|
|
рибрюшинная тампонада таза |
|
|
||
Ранения и травмы конечно- |
Восстановление или |
перевязка |
9 |
5,2 |
||
стей, с наличием наружно- |
магистрального |
кровотока; |
|
|
||
го кровотечения из маги- |
наложение |
аппарата внешней |
|
|
||
стральных сосудов |
|
фиксации – при переломе кости |
|
|
||
Отрывы и разрушения сег- |
Ампутация конечности |
5 |
2,0 |
|||
ментов конечностей |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
174 |
100, |
|
|
|
|
|
|
0 |
В результате оказалось, что в медицинской помощи по неотложным показаниям нуждалось 174 пострадавших (36,1%), не нуждалось в неотлож-
ной помощи 308 пострадавших (63,9%).
3.2.Сравнение прогнозируемых и реальных групп пострадавших,
нуждающихся в неотложной помощи, выделенных разными сортиро-
вочными шкалами
Выполненная ретроспективно «медицинская сортировка» по историям болезни оставшихся 482 пострадавших была реализована по каждой из рас-
смотренных пяти сортировочных шкал с выделением двух групп по степени нуждаемости в проведении мероприятий медицинской помощи: нуждающих-
ся в помощи по неотложным показаниям (далее – группа «неотложные») и
остальные – не нуждающихся в неотложной помощи (далее – группа
«остальные»).
69
Для удобства анализа была проведена корреляция ряда показателей различных шкал. При сортировочном расчёте с применением шкалы ВПХ-
Сорт - пострадавшие, имеющие 15 баллов по шкале комы Глазго, оценивались как «реакция на боль сохранена», ниже 8 баллов – как «реакция отсутствует». Пострадавшие на ИВЛ оценивались как «патологическое дыхание». При принятии сортировочного решения по схемам SALT, START, SIEVE -
пострадавшие на ИВЛ оценивались как «неотложные».
Результаты проведенного статистического анализа представлены в табл. 3.2 – 3.6.
Таблица № 3.2 – Результаты медицинской сортировки по шкале SIEVE в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали – реальные)
|
Неотложные, абс. |
Остальные, |
абс. |
Всего, абс. числ |
|
|
числ (%) |
числ (%) |
|
(%) |
|
SIEVE Неотлож- |
132 (76,0%) |
265 (86,0%) |
|
397 |
(82,0%) |
ные |
|
|
|
|
|
SIEVE Остальные |
42 (24,0%) |
43 (14,0%) |
|
85 (18,0%) |
|
Всего: |
174 (100,0%) |
308 (100,0%) |
|
482 |
(100,0%) |
Выводы по шкале «SIEVE»: чувствительность 76,1% (с 95% доверительными интервалами: 68,8-83,3%), специфичность: 13,6% (с 95% доверительными интервалами: 9.5-18.1%), доля правильных прогнозов 36,1%, доля неправильных прогнозов 63,7%, точность 36,4%.
Таблица № 3.3 – Результаты медицинской сортировки по шкале START в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали – реальные)
|
Неотложные, |
Остальные, |
абс. |
Всего, абс. числ |
|
абс. числ (%) |
числ (%) |
|
(%) |
START Неотложные |
122(70%) |
261(85%) |
|
383(63%) |
START Остальные |
52(30%) |
47(15%) |
|
99(37%) |
Всего |
174(100%) |
308(100%) |
|
482(100%) |
70
Выводы по шкале «START»: чувствительность 70,3% (с 95% доверительными интервалами: 62.3-77.5%), специфичность: 14,4% (с 95% доверительными интервалами: 10.3-18.9%), доля правильных прогнозов 35,1%, доля неправильных прогнозов 64,9%, точность 35,1%.
Таблица № 3.4 – Результаты медицинской сортировки по шкале SORT в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали – реальные)
|
Неотложные, абс. |
Остальные, |
абс. |
Всего, абс. числ |
|||
|
числ (%) |
числ (%) |
|
(%) |
|
||
SORT Неотлож- |
143 |
(82,0%) |
234 |
(76,0%) |
|
377 |
(78,0%) |
ные |
|
|
|
|
|
|
|
SORT Остальные |
31 (18,0%) |
74 (24,0%) |
|
105 |
(22,0%) |
||
Всего |
174 |
(100,0%) |
308 |
(100,0%) |
|
482 |
(100,0%) |
Выводы по шкале «SORT»: чувствительность 81,9% (с 95% доверительными интервалами: 75,4-88,4%), специфичность: 23,5% (с 95% доверительными интервалами: 18,1-28,8%), доля правильных прогнозов 45,1%, доля неправильных прогнозов 55,0%, точность 45,1%.
Таблица № 3.5 – Результаты медицинской сортировки по шкале SALT в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали – реальные)
|
Неотложные, абс. |
Остальные, |
абс. |
Всего, абс. числ |
|||
|
числ (%) |
числ (%) |
|
(%) |
|
||
SALT Неотлож- |
129 |
(74,0%) |
277 |
(90,0%) |
|
406 |
(84,0%) |
ные |
|
|
|
|
|
|
|
SALT Остальные |
45 (36,0%) |
31 (10,0%) |
|
76 (16,0%) |
|||
Всего |
174 |
(100,0%) |
308 |
(100,0%) |
|
482 |
(100,0%) |
Выводы по шкале «SALT»: чувствительность 73,9% (с 95% доверительными интервалами: 66,7-81,2%), специфичность: 8,7% (с 95% доверительными интервалами: 5,4-12,4%), доля правильных прогнозов 33,2%, доля неправильных прогнозов 66,8%, точность 33,2%.