Материал: Шандра О.А. Нормальна фізіологія. Вибрані лекції _ навч. посіб. _ О.А. Шандра, Н.В. Общіна _ О._ОГМУ, 2005. - 322 с

Механізми виникнення тонів серця

Виникнення І тону:

1)закриття стулок атріовентрикулярних клапанів на межі фази асинхронного скорочення і фази ізометричного скорочення шлуночків (клапанний компонент);

2)вібрація м’яза шлуночків при систолі, особливо у фазі ізоволюмічного скорочення (м’язовий компонент);

3)коливання стінок початкових відділів аорти та легеневої артерії у

фазі швидкого викиду крові (судинний компонент);

4)коливання chordae tendinea після закриття атріовентрикулярних клапанів, бо одночасно з цим скорочуються сосочкові м’язи;

5)турбулентний рух крові в шлуночках у фазі викиду крові в судини. Тривалість першого тону — 0,12–0,14 с.

Виникнення ІІ тону:

1)закриття пелюстків півмісяцевих клапанів на межі протодіастолічного періоду і фази ізометричного розслаблення шлуночків і вібрація пелюстків (клапанний компонент);

2)вібрація стінок початкових відділів аорти та легеневої артерії (судинний компонент), коли кров намагається повернутися до шлуночків

іб’ється об закриті півмісяцеві клапани;

3)турбулентний рух крові. Тривалість другого тону — 0,08–0,11 с.

Виникнення ІІІ тону:

1. Вібрація стінок шлуночків у фазі швидкого заповнення їх кров’ю. Тривалість тону — 0,04–0,06 с.

Виникнення IV тону:

1)вібрація м’язів передсердь при їх систолі;

2)турбулентний рух крові при поверненні її в передсердя, коли на

початку систоли шлуночків (фаза асинхронного скорочення) атріовентрикулярні клапани ще відкриті. Тривалість тону — 0,04–0,06 с.

Тони серця найкраще вислуховуються:

Перший тон — двостулковий клапан у п’ятому міжребер’ї ліворуч, на 1 см досередини від середньоключичної лінії; тристулковий клапан

— в основі мечоподібного відростка.

Другий тон — півмісяцевий клапан аорти в другому міжребер’ї праворуч від краю груднини, півмісяцевий клапан легеневого стовбура — у другому міжребер’ї ліворуч від краю груднини.

Третій і четвертий тони серця у дорослих звичайно не прослуховуються.

Вікові зміни тонів серця:

Тони серця чітко прослуховуються у плода, починаючи з 5-го місяця вагітності. У дітей, крім двох основних тонів, можна аускультувати та реєструвати на ФКГ ще й третій і четвертий тони серця.

119

Тривалість тонів серця у дітей менша, ніж у дорослих (табл. 4).

Удітей на ПКГ (полікардіограмі) І тон реєструється через 0,02–0,05 с після зубця Q, ІІ тон — синхронно, або через 0,02–0,04 с після закінчення зубця Т.

Внаслідок неодночасного закриття півмісяцевих клапанів аорти та легеневої артерії у дитячому віці спостерігається фізіологічне розчинення ІІ тону серця.

Другий тон реєструється на ПКГ через 0,12–0,18 с від початку І тону.

У25 % здорових дітей реєструється IV тон серця, який зумовлений скороченням передсердь, і збігається із закінченням зубця Р на ЕКГ.

Важливою властивістю звукових проявів діяльності серця у дітей є наявність у більшості дітей функціонального систолічного шуму, який зумовлений прискореним кровотоком через легеневу артерію. Цей шум зменшується або зникає при вертикальному стані тіла і при фізичному навантаженні.

Електричні проявидіяльності серця — це електричні потенціали серця, які можна вивчати за допомогою методу електрокардіографії.

Електрокардіографія — графічний запис змін різниці електричних потенціалів на поверхні тіла внаслідок діяльності серця.

Електрокардіограф— це прилад, який реєструє зміни різниці потенціалів між двома точками в електричному полі серця (наприклад, на поверхні тіла) під час його збудження.

Електрокардіографи можуть бути одноабо багатоканальні, на яких можна реєструвати одночасно кілька відведень, або, крім ЕКГ, ще й інші прояви діяльності серця (сфігмограму сонної артерії, фонокардіограму, тобто полікардіограму).

Будова електрокардіографа:

—вхідне обладнання (електроди, дроти відведень, комутатор);

—підсилювач біопотенціалів;

—реєструюче обладнання (гальванометр з пером, стрічкопротягувач обладнання).

На верхньому плато електрокардіографа розташовується:

—вмикач;

—ручка контрольного калібрувального сигналу мВ;

—ручка зміни величини підсилювання біопотенціалів у межах величини контрольного мВ;

120

—ручка регулювання позиції пера;

—комутатор відведень.

Електрокардіограма— крива запису змін різниці електропотенціалів на поверхні тіла внаслідок діяльності серця.

У клініці використовують відведення ЕКГ:

1. Стандартні відведення Ейнтховена:

а) 1-ше: права рука — ліва рука; б) 2-ге: права рука — ліва нога; в) 3-тє: ліва рука — ліва нога.

Заземляючий електрод повинен бути на правій нозі.

Електроди накладають у місцях, де мало м’язів: на руках — внутрішня поверхня передпліччя у нижній третині, тобто ближче до кисті руки. На ногах — передня поверхня гомілки. Збудження за знаком «-» поширюється від правої руки до лівої ноги.

Відведення біополярні.

2.Посилені монополярні відведення Гольдбергера. Вони реєструють різницю потенціалів між однією кінцівкою, на якій розташований активний позитивний електрод даного відведення (права рука — aVR, ліва рука — aVL, ліва нога — aVF) і об’єднаний електрод (негативний) від двох інших кінцівок. Таким чином, як негативний електрод у цих відведеннях використовують так званий об’єднаний електрод Гольдбергера, позначка aVR означає:

—“а” — augmented (посиленний);

—“v” — voltage (потенціал);

—“R” — right (правий);

—“L” — left (лівий);

—“F” — foot (нога).

3.Грудні відведення. Активний позитивний електрод встановлюють на поверхні грудної клітки, а об’єднаний негативний електрод Вільсона утворюється за об’єднанням потенціалів правої руки, лівої руки і лівої ноги.

Використовують, звичайно, в позиціях грудних електродів від передньої поверхні грудної клітки.

Відведення монополярні.

Елементи ЕКТ:

а) зубець Р — відповідає періоду збудження передсердь; 0,2 мВ, 0,11 с; б) інтервал PQ (від початку зубця Р до початку комплексу QRS знаходиться на ізолінії) — відбиває час від початку деполяризації передсердь до початку деполяризації шлуночків, характеризує швидкість проведення збудження по передсердях, АВ-вузлу, пучку і ніжках Гіса; 0,12–

0,2 с;

в) QRS — шлуночковий комплекс (від початку зубця Q або R, якщо зубець Q відсутній, до кінця зубця S) — відбиває процес деполяризації шлуночків (0,07–0,09 с).

121

Зубець Q — деполяризація cпочатку у верхівці міжшлуночкової перегородки, правого сосочкового м’яза, внутрішньої поверхні шлуночків, верхівки серця. Реєструється в усіх стандартних, посилених однополюсних відведеннях від кінцівок, у грудних відведеннях. У відведенні aVR може бути глибокий і широкий, 1/4 зубця R в мВ, 0,04 с.

Зубець R — головний зубець комплексу QRS, відбиває поширення збудження міжшлуночковою перегородкою, міокардом правого і лівого шлуночків, реєструється в усіх стандартних і посилених відведеннях.

Увідведенні aVL зубець R іноді недостатньо виражений або відсутній.

Угрудних відведеннях амплітуда зубця збільшується від V1 до V4, від

V5 до V6 зменшується. Іноді у відведенні V1 може бути відсутній. Зубець S — відбиває деполяризацію базальних відділів міжшлуноч-

кової перегородки та обох шлуночків. У більшості відведень зубець S

— негативний, в aVL i V6 — позитивний. У відведеннях V2, V3 або V3, V4 — може дорівнювати зубцю R.

Інтервал QT (знаходиться на ізолінії, 0,35–0,40 с при частоті 75 скорочень за 1 хв) — електрична систола шлуночків (від початку зубця Q до кінця зубця Т) відбиває швидкість деполяризації та реполяризації (ST) шлуночків.

Зубець Т (0,5–0,6 мВ у грудних відведеннях 1,5–1,7 мВ, 0,16–0,24 с)

— відбиває реполяризацію шлуночків. Позитивний у відведеннях I, II, aVF, V4–V6, негативний в aVR, негативний, двофазний, або позитивний у відведеннях III, aVL, V1–V3.

Інтервал ТР — від кінця Т до початку зубця Р. Відповідає періоду електричної діастоли серця, відбиває відсутність різниці потенціалів між електродами.

Сегмент PQ — від кінця зубця Р до початку зубця Q-розташований на ізолінії, відбиває період, коли передсердя повністю деполяризовані, охоплені збудженням.

Сегмент ST — від кінця комплексу QRS до початку зубця Т — відбиває період повної деполяризації обох шлуночків, коли обидва шлуночки охоплені збудженням. У відведеннях від кінцівок розташований на ізолінії (+/- 0,5 мВ), у відведеннях V1–V3 відхилений вгору не більше 2 мм, у відведеннях V4–V6 відхилений вниз не більше 0,5 мм.

Електрична вісь серця — проекція серцевого результативного вектора QRS на фронтальну площину, відбиває напрямок поширення електрорушійної сили (ЕРС) серця. Положення електричної осі серця в шестиосьовій системі Бейлі виражається величиною кута альфа, утвореного електричною віссю серця і позитивною половиною осі I відведення (або лінією, яка проведена через нульову точку трикутника Ейнтховена, — ця лінія є паралельною лінії І відведення). Електрична вісь серця приблизно відповідає положенню анатомічної осі серця.

122

При нормальному положенні осі — кут альфа = +30°–+60°; при вертикальному — +70°–+90°; при горизонтальному — 0°–+29°.

Залежно від конституції: нормостенія, астенія, гіперстенія.

Теорія диполя — пояснює механізм виникнення ЕКГ. Поширення хвиль деполяризації та реполяризації в одному кардіоміоциті розглядають як поширення подвійного шару зарядів, що розташовані на межі збудженої (+) та незбудженої (-) ділянок волокна, утворюючи елементарний серцевий диполь, який утворює елементарну ЕРС. Електрорушійна сила диполя — векторна величина, яка характеризується числовим значенням потенціалу і напрямком (простором орієнтації) від (-) до (+).

Таким чином, при кожному збудженні м’язове волокно являє собою диполь, який має елементарний дипольний вектор певної величини і напрямку.

Електричне поле серця утворюється внаслідок складання полів множинних окремих волокон серця.

Напрямок руху хвилі деполяризації по м’язових волокнах завжди збігається з напрямком вектора диполя, а напрямок руху хвилі реполяризації протилежний орієнтації вектора диполя.

Інтегральний вектор (ІВ) — кожен момент процесу збудження становить собою результативну величину окремих векторів.

Кожен зубець має свій напрямок ІВ під час збудження міокарда:

1)Р — ІВ — до верхівки серця;

2)Q — ІВ — до основи серця;

3)R — ІВ — знову до верхівки серця;

4)S — ІВ — вправо і назад;

5)Т — ІВ — вниз і вліво.

Функціональні проби, які збільшують діагностичні можливості методу електрокардіографії

Проби з навантаженням використовують для виявлення прихованої коронарної недостатності:

а) проба Мастера — використовують двоступінчасту драбину з висотою східців 22,5 см. Тривалість проби 1,5 хв. Реєструють ЕКГ у відведеннях I, II, III, V2, V4, V6 до навантаження і далі до повернення усіх елементів ЕКГ до початкового рівня;

б) проба з дозованим навантаженням за допомогою велоергометра

— проводять натщесерце, або через 2–3 год після їжі. Тривалість навантаження — 3–5 хв, потужність — 150 кГм/хв. Реєструють ЕКГ і міряють кров’яний тиск до початку проби і щохвилини (протягом 10 хв) відпочинку.

Оцінювання:

1) за функціональними змінами стану міокарда — порушення ЕКГ після фізичного навантаження зникають (позитивна проба);

123