Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой)_______________________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ____________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "____" ______________ 200__ г. по "____" ____200__ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
с "____" _____________200__ г. по "____" _____________ 200__ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ______________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных___________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)__________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,_______________________
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия ______________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья______________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения ___________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением_____________________________ по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ______________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ___________________________
(указать основную и сопутствующие причины_______________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных__________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)___________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:__________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,___________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9__________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать______________________
степень его вины в процентах)______________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица______________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки_________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ______________
(фамилии, инициалы, дата)
АКТ
О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование _______________________несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
_________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
_____________________
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа
______________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с "____" __________ 200__ г. по "____" _________ 200__ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
_____________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:___________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,__________________
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество _______________________
пол (мужской, женский) ___________________________
дата рождения ________________________________
профессиональный статус __________________________
профессия (должность) ____________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации_______________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение__________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)_____________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж __________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой)________________________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "____" _____________ 200__ г. по "____" _____________200__ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
с "__" ___________200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ______________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
____________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_____________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
___________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
______________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
______________ изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________
(указать основную и сопутствующие причины
______________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: ______________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, ____________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их__________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5___________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего___________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)__________________
7. Квалификация и учет несчастного случая________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации______________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской______________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на______________________
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением__________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации_________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_____________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
по несчастному случаю ________________________
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "____" ______________ 200__ г. в ______ час. ______ мин.с ________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
(пострадавших), наименование и________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)
организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
Мною _____
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов____________
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,_____________
принимавших участие в расследовании несчастного случая)_________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с___________________________
(указываются причины и основания проведения расследования) Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников _______________________
правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ______________________
пол (мужской, женский) ___________________
дата рождения _________________________
профессиональный статус ______________________
профессия (должность) __________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ____________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _____________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на________________________
иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ___________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой)___________________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай _________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.
____________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
с "__" ___________200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
______________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай _______________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай____________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных__________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: ______________________________(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая______________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастном случаю, последовательное__________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с_______________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)_______________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином___________________