Методичка: Расследование несчастных случаев на производстве

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)___________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к

заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как_________

(связанный / не связанный)

с производством, оформлению актом ____________

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации ____________________________

(наименование организации или фамилия

и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:__________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные____________________

требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:_________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,___________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их____________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,

подпись, дата, печать / именной штамп)

ПРОТОКОЛ

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

_____________________________ "__" ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом _________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

____________________________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

либо наименование организации)

__________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении __________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): ________

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество ____________________________

2) дата рождения _________________________________

3) место рождения _____________________________

4) место жительства и (или) регистрации ___________________

телефон __________________

5) гражданство ______________

6) образование ____________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________

8) место работы или учебы ________________________

9) профессия, должность ____________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________

__________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:_____________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)_____________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

средств _________________

(каких именно, кем именно)_______________________

По существу несчастного случая, происшедшего "__" _________200_ г. с ____________________

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

_____________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также

поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: ______________

(поступили, не поступили)

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

_________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных

лиц, участвовавших в опросе, дата)

_________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ______________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________________

Протокол составлен _________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

ПРОТОКОЛ

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

"__" _________ 200_ Г. С _________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_____________________________ "__" ____________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом _____________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование

____________________________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в __________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая) с _____________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии ____________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре:_______________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего,

адвокат и др.)_________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра___________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования), где произошел

несчастный случай _____________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),_____________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)________________________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

нанесена травма____________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

безопасности ___________________

(блокировок, средств________________

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

нормативным требованиям)

7) состояние освещенности и температуры ___________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилась _______________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются _______________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц __________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________ Содержание заявлений: _____________

(поступили, не поступили)

_______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

_______________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре места происшествия)

_______________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _____________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре

лиц, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________

Протокол составлен _______________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

СООБЩЕНИЕ

О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ

Несчастный случай на производстве, происшедший ____________________

(дата несчастного случая)

с ______________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей) _____________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

_______________________

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

__________________

работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

____________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N ______, утвержденным "____" ___________ 200__ г. ____________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

___________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно - медицинской

___________

органа судебно - медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

___________ дней.

Освобожден от работы с "____" __________ 200__ г. по "____" __________ 200__г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _________________________рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ____________________________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве __________________________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ____________________________________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _________________________________________ руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда _________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

производстве:____________________

(излагается информация о реализации мероприятий

по устранению причин несчастного случая,

________________

предусмотренных в акте о несчастном случае,

предписании государственного инспектора труда и

______________

других документах, принятых по результатам расследования)____________________

Работодатель (его представитель) _________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер ________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Наименование организации, Ф.И.О. работодателя - физического лица,

его регистрационные данные.