16. Сверхценные идеи и их отличие от бреда

Схверхценные идеи – суждения, умозаключения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем преобладающее положение в сознании и обладающие большим эмоциональным зарядом. Занимают доминирующее положение в жизни человека, не подвергаются критике, определяют его деятельность, что приводит к социальной дезадаптации.

Главным дифференциальным признаком при сравнении навязчивых и сверхценных идей является критическое отношение к ним – первые воспринимаются как нечто чуждое, то вторые являются неотъемлемой частью мировоззрения больного + навязчивые идеи являются побуждением к борьбе с ними, то сверхценные побуждают к деятельности по претворению их в жизнь.

Основным отличительным признаком сверхценных идей от систематизированного бреда является наличие реального факта, который лежит в их основе. В виде самостоятельных расстройств, в начальных стадиях хронических бредовых синдромов.

Основные виды сверхценных идей:

• связанные с переоценкой биологических свойств своей личности (дисморфофобические, ипохондрические, сексуальной неполноценности, самоусовершенствования)

• связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества (сверхценные идеи изобретательства, реформаторства, талантливости)

• связанные с переоценкой социальных факторов (виновности, эротические, сутяжничества).

1 . В основе лежат правильные идеи (разделяемые другими людьми, представителями определенных субкультур, традиций, убеждений и пр.).

2. Однако они получают в сознании индивида не соответствующее их реальному значению преобладающее положение, чрезмерную ценность, подчиняют себе всю жизнь человека и приводят к неблагоприятным последствиям для жизни индивида (дисфункциональны).

Понятие охватывает большой спектр ситуаций, сверхценные идеи могут формироваться как у людей, обладающих личностной предрасположенностью (паранойяльный склад), так и при различных психических болезнях (депрессиях, реактивных состояниях и пр.).

Про патологическое состояние говорят в тех случаях, когда из-за охваченности человека какой-либо идеей, реальная ценность которой невелика, значимо страдают другие стороны его жизни и жизни окружающих - шахид, религиозный фанатик, охваченный идеей мнимого спасения, убивает с его точки зрения «неверных».

В отличие от бредовых идей, в основе сверхценных лежат некие истинные посылы или разделяемые определенным кругом людей верования или жизненные убеждения. Однако критическому пониманию переоценка значимости этих идей не доступна. Как и при паранойяльном синдроме развитию сверхценных идей способствуют определенные черты мышления (склонность к одностороннему, тенденциозному рассмотрению проблем) и личности (стеничность).

По содержанию:

• Изобретательства — поглощенность развитием и распространением изобретений, которые трудно реализовать на практике, и от этого ценность сомнительна, созданием новых научных концепций, универсальных теорий.

• Реформаторства — поглощенность распространением своих убеждений, имеющих цель коренным образом изменить жизнь большого числа людей.

• Ущерба — поглощенность поиском и фиксацией реального, но малозначительного ущерба в действиях окружающих лиц, требование его возместить

• Сутяжничества — поглощенность отстаивания своих собственных и общественных прав в судебных инстанциях.

• Ревности — склонность в любой мелочи в поведении партнера видеть признак измены, постоянные придирки и проверки, которые в большинстве случаев не подтверждаются.

• Ипохондрические — увлечение различными нетрадиционными методами оздоровления, изнуряющими диетами, гимнастиками и т.д.

17. Навязчивые состояния. Определение, разновидности. Отличие навязчивостей от бреда.

Т ри основные группы навязчивых явлений:

1. В идеаторной сфере — обсессии (мысли, воспоминания, сомнения и влечения).

2. В эмоциональной сфере — фобии.

3. В двигательной сфере — компульсии.

Все навязчивые явления можно разделить на отвлеченные (не вызывают каких-либо значимых эмоциональных переживаний, хотя их присутствие может утомлять или вызывать некоторое раздражение) и образные навязчивости (вызывающие эмоциональное напряжение, субъективно тяжело переносимые человеком).

1. Обсессии — это возникающие против воли больного чуждые болезненные мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие от бреда — это уверенность человека в их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи.

   1. Навязчивые мысли не являются нозологически специфичным феноменом — они характерны для широкого круга заболеваний на невротическом уровне. Эпизодически навязчивости встречаются у совершенно здоровых людей (с педантичным, тревожным характером)

• «Умственная жвачка» (болезненное мудрствование) — навязчивое состояние, заключающееся в постоянных бесполезных и бесцельных размышлениях о природе вещей.

• Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое стремление считать попадающиеся на глаза предметы: этажи домов, столбы, людей.

• «Хульные мысли» (контрастные навязчивости) — навязчивые мысли, по содержанию несовместимые (контрастирующие) с этическими установками индивида. Мысли, противоречащие убеждениям или вере, мысленные ругательства в адрес близких или уважаемых людей, мысленные пожелания им несчастий. Обычно такие мысли сильно расстраивают, вызывают душевные муки, однако отделаться от них не могут. Например, у истинно верующей пациентки во время церковных служб стали приходить скабрезные представления об уважаемых ею священниках и почитаемых святых, их пороках, воспринимает это как грех, пытается прогнать от себя, однако не в состоянии это сделать.

2. Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и законченности совершенных действий. Сомнения необоснованны, в основе лежит искаженная оценка реальной вероятности того или иного события. Если совершенное действие можно проверить, это делается неоднократно, вплоть до изнурения. Например, уходя из дома, человек многократно возвращается к двери, дергает ее за ручку, проверяя, закрыл ли он дверь по 8–10 раз, в том числе уже с большого расстояния от дома, что приводит его к большим опозданиям на работу или учебу, а иногда совсем не дает покинуть дом. При этом существуют действия, которые нет возможности проверить, например не толкнул ли случайного попутчика в метро, не уколол ли его зонтиком. В этих случаях мысли о таких действиях долго мучают человека. Навязчивые сомнения в большинстве случаев сопровождает тревога.

3. Навязчивые воспоминания — неотвязные мысли о каких-либо событиях, действительно произошедших в прошлом. Часто содержание этих событий неприятно и мучительно, поэтому естественным было бы желание его не вспоминать, однако воспоминания, часто образные, возвращаются, вызывая неприятные эмоциональные переживания. В других случаях в воспоминаниях отражаются эмоционально нейтральные события, например разговоры подруг, фрагменты фильмов, мелодий, стихов, дат, названий. В некоторых случаях эти воспоминания представлены весьма яркими, живыми образами вроде привязавшегося звучания популярной песни (навязчивые эйдетические образы). Как и болезненное мудрствование, они скорее утомляют.

4. Н авязчивые влечения - желание совершить бессмысленное, опасное или непристойное действие. Опасность и неуместность подобных влечений хорошо осознается, но избавиться от них человек не может, возникает тревога и страх совершить действия. Так, например, страх высоты может быть обусловлен не самим восприятием высоты, а первоначальным страхом поддаться влечению и прыгнуть вниз. Появление навязчивых влечений зачастую приводит к избегающему поведению. Подобные опасные навязчивые влечения никогда не осуществляются (в отличие от импульсивных). В отношении расстройств зависимого поведения - влечение к ПАВ или своему варианту зависимого поведения осознается, осознаются и его возможные вредные последствия, возникает «борьба мотивов». Однако влечение возвращается, а так как оно не представляет непосредственной опасности для пациента, в значительной части случаев оно осуществляется.

3. Навязчивые действия (компульсии, от лат. compello — принуждаю) — труднопреодолимое стремление совершать определенные движения или действия. а) «Защитные» действия при страхах и сомнениях. Могут иметь смысл, непосредственно связанный с содержанием вызвавших их феноменов. Например, постоянное мытье рук при страхе загрязнения (мизофобии), перепроверка, закрыта ли дверь. Но также могут иметь и некое непрямое значение, являясь символической защитой от грозящей беды - «ритуалы»: больно ущипнуть себя, покрутиться на месте, подложить в ботинок монетку. Невыполнение защитного поведения вызывает усиление эмоционального напряжения и навязчивостей. В ряде случаев защитные действия теряют связь с вызвавшими их навязчивостями страхами и становятся для больного самостоятельной формой навязчивых явлений (постоянное мытье рук со временем начинает выполняться само по себе, в противном случае - сильное эмоциональное волнение);

б) простые — не сопровождаются эмоциональными переживаниями – привычные стереотипные движения (поправляют волосы, потирают руки, особые мимические движения), ходьбу по плиткам на тротуаре. Усилием воли эти движения на короткое время можно прекратить, но затем они возвращаются снова.

При зависимостях компульсивным влечением к употреблению ПАВ называют труднопреодолимое влечение, обусловленное физической зависимостью.

18. Основные бредовые синдромы (паранойяльный, параноидный, парафренный). Их динамика, диагностическое значение, социально-опасное поведение больных.

Бредовые идеи - ошибочные умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции.

1 . Паранойяльный синдром представлен систематизированным интерпретативным бредом.

• первичность появления

• интерпретативный бред

• может развиваться из сверхценных идей, быть первоначальным этапом шизофренического бреда

• нет галлюцинаций и явлений психического автоматизма,

• Бредовые идеи хорошо систематизированы, наиболее часто встречаются идеи ущерба, ревности, изобретательства, сутяжничества, ипохондрические.

• Развитие обычно длительное, постепенное, часто формированию бреда предшествует этап длительного существования сверхценных идей, само содержание бреда на первых порах производит впечатление относительного правдоподобия.

• Бред тесно спаян с особенностями личности в виде склонности к одностороннему, тенденциозному мышлению и возникновению на этой почве сверхценных идей, а также стеничности.

• Больные весьма активны, при этом большую часть времени они занимаются борьбой за свои мнимые права и достижения.

• Хроническое течение и плохо поддается терапии.

• Может наблюдаться в рамках хронических бредовых психозов, шизофрении, декомпенсации паранойяльной психопатии, алкогольный параноиду

2. Параноидный синдром - представлен чувственным бредом преследования; может дополняться и интерпретативным компонентом.

- бредовая система распадается /несистематизированный бред/

- вторичность появления,

- зависит от ведущего аффекта или от содержания

- могут быть явления психического автоматизма /синдром Кандинского-клерамбо;

Течение острое или хроническое:

О стрый параноидный синдром (обычно с минимально выраженными другими психическими расстройствами, т.е. параноидный в узком смысле) может быть обусловлен неблагоприятными экзогенными факторами:

• параноид внешней обстановки («железнодорожный» параноид, бред в иноязычном окружении, бред тугоухих)

• острый интоксикационный параноид

• острый алкогольный параноид

К  развитию психоза в этих случаях приводят переутомление, длительное нахождение в тревожном ожидании (впервые этот вариант был описан в середине XX в. при длительных железнодорожных переездах, поэтому получил соответствующее название; также подобная симптоматика была описана у мигрантов и лиц со сниженным слухом, когда они, попав в незнакомую ситуацию, оказываются не в состоянии понять, что говорят и как относятся к ним окружающие), интоксикация ПАВ (особенно психодислептиками) или отмена алкоголя. Больные вдруг «понимают», что окружающие что-то замышляют против них, и начинают воспринимать все их слова и действия в угрожающем для себя ключе, пытаются спастись бегством, а иногда нападают на своих преследователей. Больные часто рассказывают, что, например, на улице «видели» переодетых преследователей, но в данной ситуации это чаще всего просто бредовая трактовка окружающей действительности.

Бред при параноидном синдроме в большинстве случаев сочетается с другими продуктивными психопатологическими расстройствами. Варианты синдрома:

• Параноидный синдром - представлен лишь бредом преследования, немногочисленными иллюзиями или галлюцинациями.

• Галлюцинаторно-параноидный (галлюцинаторно-бредовой) - сочетание галлюцинаций и бреда.

• Аффективно-бредовой синдром — сочетание измененного настроения (мании или депрессии) и бреда. В рамках маниакального и депрессивного синдромов может наблюдаться вторичный бред, конгруэнтный аффекту (идеи самообвинения при депрессии). При сочетании измененного настроения с несоответствующим аффекту первичным бредом (идеи преследования) и галлюцинациями.

• Синдром психических автоматизмов Кандинского—Клерамбо.

3. Парафренный синдром (около; разум) — представлен мегаломаническим бредом величия (отличаие его от синдрома психических автоматизмов), бредом преследования и воздействия, псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.

- фантастический бред,

- конечный этап формирования всякого бреда,

- соответствует тяжелому нарушению психики и постепенно переходит в слабоумие,

- часто в содержании присутствуют идеи величия; на фоне благодушного настроения бывают пышные конфабуляции,

- часто сменяется помрачением сознания онейроидного типа.

Наличие бредового синдрома служит показанием для недобровольной госпитализации по ст.21. Исключением является социально неопасный паранойяльный синдром.