Материал: Психиатрия экзамен

19. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

С индром КК — это совокупность взаимосвязанных симптомов: псевдогаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, чувства овладения и открытости. Является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Имеет большое значение, так как специфичен для шизофрении, его компоненты называют симптомами 1-го ранга при диагностике шизофрении, они входят в диагностические критерии шизофрении МКБ. Наблюдается в клинической картине параноидной шизофрении, при интоксикационных, психогенных и инфекционных параноидах.

Психические автоматизмы — чувство утраты контроля над собственными процессами с бредовой интерпретацией существования этих процессов как вызванных внешним воздействием (бред воздействия, т.е. чувство «сделанности» этих процессов, наподобие того, как воспринимаются псевдогаллюцинации). Три группы психических автоматизмов:

1. Идеаторные — относящиеся к мыслительной сфере:

• Чувство утраты контроля над течением своих мыслей: ментизм — наплыв мыслей (обычно неприятного содержания), ни на одной из которых невозможно сконцентрировать внимание, сопровождается чувством утраты контроля над своим мышлением или чувством сделанности; шперрунг (обрыв мысли).

• Отнятия/вкладывание мыслей — чувство, что извне «забирают» собственные мысли больного, либо, наоборот, «вкладывают» ему чужие, посторонние мысли (близко к слуховым псевдогаллюцинациям, но нет восприятия непосредственного звучания «голоса»).

• Симптом открытости мыслей — чувство известности и доступности своих мыслей для окружающих.

• Эхо-мысли — окружающие вслух начинают произносить то, о чем думает больной.

2. Сенсорные — обонятельные, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации, сенестопатии с убежденностью, что они вызваны воздействием извне.

3. Моторные — убежденность больных в том, что совершаемые ими движения или поступки происходят под воздействием внешней силы, т.е их движениями и действиями кто-то управляет.

Возникновение психических автоматизмов. Сталкиваясь с какой-либо непривычной, сложной для себя деятельностью, человек вынужден обратить на нее внимание — т.е. предпринимать усилия по построению плана своих действий и их сознательного контроля. Например, учась ходить, говорить, считать изначально человек контролирует и планирует наперед. По мере формирования этих навыков он способен все более отвлекаться от их сознательного контроля и осуществлять их в автоматизированном режиме, возвращая контроль только в нестандартных ситуациях. Например, учась водить машину, начинающий водитель все действия совершает под контролем сознания. Через несколько месяцев все эти действия он уже делает автоматически. Вновь сознательный контроль этих действий включится, только если что-то пойдет не так — вдруг откуда-то сзади неожиданно выскочит лихая машина. Таким образом, по мере развития человека большая часть его психических процессов становится автоматизированными (автоматизмы), не требующими контроля сознания. При возникновении психических автоматизмов сначала происходит дезавтоматизация своих психических процессов. Те процессы, которые уже были отработаны до автоматизма, вновь начинают требовать сознательного контроля. В дальнейшем пропадает чувство собственной активности при их совершении, они начинают восприниматься чуждыми человеку, а потом и навязанными ему извне (сделанными, т.е. бред воздействия).

Содержательно синдром КК, как и сам бред воздействия, может отражать идеи воздействия как техническими средствами (лучами, лазерами, аппаратами и пр.), так и психологическими (гипноз, внушение) и сверхъестественными (колдовство, телепатия). При присоединении к синдрому психических автоматизмов мегаломанического (грандиозного) фантастического бреда величия говорят о парафренном синдроме.

Течение может быть как относительно острым, так и хроническим. При острых состояниях более выражена эмоциональная реакция на симптоматику, при хронизации эмоции становятся все более сглаженными.

Потенциальная опасность галлюцинаторно-бредовой симптоматики: находясь под мнимым управлением извне, больные могут совершать опасные как для них самих, так и для окружающих поступки.

Бредовая недоступность переживаний — далеко не обо всех переживаниях больные рассказывают окружающим, а в связи с тем, что эти симптомы разворачиваются во внутреннем мыслительном мире, они легко могут скрыть их наличие (диссимулировать). Может быть обусловлена разными причинами:

• окружающие могут быть вовлечены в переживания в качестве сторонников мнимых преследователей. В других случаях «голоса» сами «запрещают» говорить о них другим людям.

• Чувство открытости мысли - все их переживания и так уже известны окружающим.

• При наличии частичной критики к переживаниям больные, не желая выглядеть «сумасшедшими», начинают скрывать свои мысли, сами при этом оставаясь убежденными в их реальности. Это может происходить в процессе лечения, тогда то, что больной перестал высказывать бредовые идеи, может преждевременно восприниматься врачами как полная редукция бреда.

20. Расстройства памяти. Их основные виды. Заболевания, при которых наблюдаются расстройства памяти.

Гипермнезия — патологическое усиление памяти (при маниакальных состояниях, интоксикациях психостимуляторами) - часто отмечается наплыв ярких воспоминаний, образных представлений, вспоминаются детали. Во многих случаях выдающиеся способности памяти связаны с феноменом эйдетизма (способностью запечатлевать, сохранять и с особой живостью воспроизводить образы предметов во всех их деталях), при этом иногда такие особенности памяти могут сочетаться с нарушениями развития других мыслительных способностей ( например, абстрактного мышления). Эти случаи в зарубежной научно-популярной литературе часто называют синдромом саванта (от фр. ученый).

Г ипомнезия (дисмнезия) — патологическое ослабление памяти или отдельных ее компонентов (эпизодической, семантической памяти). Жалобы на затруднения с запоминанием новой информации, трудности с припоминанием в нужный момент номеров, дат, имен и названий, ошибки или снижение эффективности в работе либо в домашних делах, связанные с забыванием. Страдают воспоминания о недавнем прошлом, текущих событиях (долгий поиск очков или документов). Люди обычно замечают свои проблемы с памятью. При более выраженной гипомнезии пациенты иногда испытывают трудности с припоминанием некоторых значимых событий, но после напоминаний они обычно вспоминают все существенные моменты. Постоянным свойством гипомнезии является неравномерность поражения запасов памяти.

Гипомнезия наблюдается при ОПГМ (сосудистые заболевания, последствия ЧМТ). Однако схожие жалобы могут иметь и функциональную, обратимую природу: при депрессиях (как результат общей идеомоторной заторможенности), астении (истощение внимания).

Следует также различать объективное снижение памяти и субъективные жалобы, которые часто встречаются у депрессивных пациентов, с тревожными и ипохондрическими расстройствами.

При прогрессирующих органических изменениях ГМ выраженность гипомнезии постепенно нарастает (может переходить в прогрессирующую амнезию). При этом некоторые колебания в выраженности гипомнезии в этих случаях могут быть обусловлены дополнительным присоединением астенической или депрессивной симптоматики.

Любое ослабление (разрушение, распад) памяти идет по закону Рибо: сначала утрачивается менее прочно закрепленная в памяти информация, затем — все более прочно закрепленная; т.е. память прогрессивно снижается в направлении:

• от позднего (т.е. вначале утрачиваются воспоминания о недавнем прошлом, менее прочно закрепленные) к раннему (событиям юности, лучше закрепленным в памяти);

• от частного (деталей) к общему (основному);

• от эмоционально нейтрального (безразличному) к эмоционально значимому (важному).

Поэтому и при нормальном старении вместе с ослаблением памяти на недавние события в ней актуализируются воспоминания о далеком прошлом, в связи с чем пожилые люди часто придаются воспоминаниям о своей юности.

В иды амнезий:

1. Ограниченные - утрата памяти, ограниченная определенным промежутком времени. Возникновение этих видов амнезий связано с периодами нарушенного сознания:

• конградная — амнезия на период нарушенного сознания: полная или частичная — например, может быть при делирии и онейроиде;

• ретроградная - амнезия на период, предшествующий нарушению сознания. Например, после ЧМТ с утратой сознания почти всегда присутствует утрата памяти на события перед травмой.

• антероградная - амнезия на период после восстановления сознания. Например, в ситуациях, когда человек, придя в себя после ЧМТ с утратой сознания, совершает те или иные действия, а в последующем ничего не может вспомнить об этом периоде времени;

• ретроантероградная - сочетание ретроградной и антероградной амнезии.

В некоторых случаях ограниченные амнезии возникают не сразу после периода нарушенного сознания, а спустя некоторое время (отставленная, или ретардированная амнезия).

2. Фиксационная амнезия — утрата способности запоминать (фиксировать) события. Информация из рабочей (кратковременной) памяти не может переноситься в долговременную память: человек может оперировать информацией, находящейся в его рабочей памяти, на протяжении нескольких секунд, но в последующем забывает все, что с ним происходило (не знает точно, где находится, что недавно делал, что должен сделать в ближайшее время). Закономерно приводит к другим нарушениям памяти, которые в совокупности называют амнестическим Корсаковским синдромом / в сочетании с другими расстройствами памяти, например, с прогрессирующей амнезией (болезнь Альцгеймера). Основная роль в развитии фиксационной амнезии лежит в нарушении функционирования гиппокампа.

3. Прогрессирующая амнезия — последовательная полная утрата запасов памяти, идущая по закону Рибо. Пациенты не могут правильно ответить на вопрос о своем возрасте (часто называют гораздо меньший возраст), о том с кем и где они живут, в выраженных случаях не могут вспомнить кем и где они работали, состояли ли в браке, есть ли дети, как их зовут. Последними остаются воспоминания о своих юности и детстве, в связи с чем на вопросы о том, с кем пациент живет, он отвечает, что живет с родителями, а своего супруга или детей, если они присутствуют рядом, называет своими родителями, сестрами, братьями. В некоторых случаях воспоминания о юности актуализируются до такой степени, что все, с чем больной сталкивается, он трактует как события своего далекого прошлого (например, находясь в больнице, считает, что он в эвакуации во время войны), такие случаи в психиатрии называют жизнью в прошлом, а в сочетании с суетливой деловитостью, постоянным стремлением куда-то идти, что-то говорить и делать — старческим амнестическим делирием. + утрачиваются воспоминания и о событиях общественной жизни, т.е. пациенты часто не могут назвать страну, в которой они живут, руководителей государства.

4. Автобиографическая амнезия — изолированная утрата памяти только на события собственной жизни, при этом память на события общественной жизни, ориентировка в текущей жизни общества не нарушена. Хотя описаны случаи автобиографических амнезий, вызванных ОПГМ (поражение медиальных областей височной доли, приводящее к утрате эпизодической памяти), большая часть таких случаев являются психогенными.

В случаях амнезий речь идет в первую очередь о патологии эпизодической памяти. Однако возможны состояния, при которых страдает преимущественно семантическая память -семантическая деменция, при которой нарушено понимание смысла произнесенных и написанных слов, смысловых категорий, их взаимосвязей, распознавание и называние предметов и лиц знакомых людей (амнестическая афазия), при этом написание слов под диктовку или копирование изображений сохранено. Речь сохраняет правильный грамматически строй, но содержит частые вербальные парафазии (неправильное употребление слов).

Качественные расстройства памяти (парамнезии) — искажение содержания воспоминаний.

Парамнезии могут наблюдаться как в сочетании с количественными расстройствами памяти (замещают «пробелы памяти»), так и вместе с другими психопатологическими расстройствами (при галлюцинаторно-бредовых и аффективных синдромах).

Псевдореминисценции (ложное, мнимое воспоминание, «иллюзия памяти») — воспоминания о реально имевших место в жизни пациента событиях, которым неверно приписываются временные периоды, в которые они происходили. В основе лежит особенность эпизодической памяти - содержание воспоминаний сохраняется прочнее, чем их временная атрибуция и временные соотношения между событиями. Наиболее часто псевдореминисценции замещают пробелы памяти, в этих случаях пациенты, рассказывая о событиях недавнего прошлого, говорят о тех делах, которыми они прежде наиболее часто занимались или о чем-то другом, о чем воспоминания из прошлого у них сохранились.

Криптомнезии (скрытое воспоминание) — в качестве воспоминаний о событиях собственной жизни пациент принимает истории, услышанные от других людей, прочитанные в книгах, увиденные в кино или во сне. Т.е. содержание воспоминаний сохраняется верно, но неправильно воспроизводится источник этих воспоминаний. Могут наблюдаться как при количественных нарушениях памяти, так и без них. В психологии криптомнезиями также называют неосознанный плагиат, когда прежде известные человеку чужие идеи он начинает принимать за свои собственные новые идеи, не осознавая их как воспоминания.

21. Корсаковский синдром.

Одна из наиболее тяжелых форм травматического психоза. Возникает либо сразу после исчезновения симптомов оглушения, либо сменяет сумеречное или делириозное помрачение сознания. Продолжительность Корсаковского синдрома может колебаться от нескольких дней до 1,5-2 месяцев, в зависимости от вида и тяжести травмы. Особенно долго он держится у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Характерными признаками этого психоза являются фиксационная амнезия, а также ретроградная и, в меньшей мере, антероградная амнезия, конфабуляции (псевдореминисценции), аффективные расстройства. Содержание псевдореминисценций зависит от доминирующего аффекта – при сниженном настроении отмечаются псевдореминисценции ипохондрического содержания, при повышенном – экспансивного. В отличие от конфабуляции, при алкогольном Корсаковском психозе больные с травматическим Корсаковским синдромом не продуцируют ничего нового, а лишь смещают воспоминания во времени.

Психические нарушения при Корсаковском синдроме травматической этиологии считаются обратимыми.

Амнестический (или Корсаковский) синдром представлен фиксационной амнезией и вытекающими из нее расстройствами. Компоненты синдрома:

1. Фиксационная амнезия — утрата способности запоминать (запечатлевать, фиксировать) происходящие события + «вытекающие» из фиксационной амнезии нарушения:

• Антероградная амнезия на период с момента развития фиксационной амнезии, т.е. с момента, когда пациент перестал запоминать то, что с ним происходит. Во многих случаях дополнительно присутствует и ретроградная амнезия, захватывающая тот или иной период времени до начала болезни, поэтому можно говорить о ретроантероградной амнезии.

2. Амнестическая дезориентировка во времени и окружающем из-за неспособности запомнить место пребывания, текущую дату и пр.

3. Псевдореминисценции и конфабуляции — заполнение пробелов памяти ложными

Амнестический синдром у больных с алкоголизмом впервые был описан выдающимся русским психиатром Сергеем Сергеевичем Корсаковым в конце XIX в., поэтому во всем мире этот синдром часто называют его именем. Однако в дальнейшем выяснилось, что патогенез амнестического синдрома при алкоголизме (ключевой фактор в этом случае — дефицит витамина B1) является только одним из вариантов патогенеза этого синдрома. Анатомически амнестический синдром может быть связан с поражением гиппокампа (и медиальных височных областей в целом), мамиллярных тел, таламуса.

В отличие от деменции (приобретенного слабоумия), амнестический синдром потенциально может быть обратим (например, у больных алкоголизмом на фоне терапии витаминами группы В способность запоминать происходящие события во многих случаях постепенно возвращается). Кроме того, при амнестическом синдроме должны присутствовать только расстройства памяти, а другие когнитивные функции (в том числе интеллект) должны оставаться относительно сохранными.

В целом семантическая и эпизодическая память на события до развития амнезии при синдроме Корсакова в большинстве случаев остаются сохранными, при этом пациент с фиксационной амнезией, используя свою рабочую память, может вполне компетентно вести разговор на какие-либо общие темы, рассказывать о своей жизни до периода, с которого у него появилось нарушение запоминания, делать достаточно логичные заключения или даже успешно играть в шахматы или домино. Поведение таких пациентов в привычной обстановке (например, дома), а иногда и в стационаре, также может некоторое время не привлекать внимания, так как в случаях затруднений эти больные могут руководствоваться подсказками окружающих и в целом стараться вести себя «как обычно» или «как все». В связи с этим в некоторых случаях развитие амнестического синдрома у пациентов, поступивших в многопрофильные стационары с какими-либо травмами или судорожным синдромом в абстиненции, выявляется лечащими врачами далеко не сразу, обычно в те моменты, когда медперсонал просит пациента самостоятельно что-

Возникновение этого симптомокомплекса всегда бывает связано с тяжелым, остро или постепенно наступившим, повреждением головного мозга при сниженных возможностях компенсации, его нарушенных функции. Важнейшим патогенетическим фактором является гипоксия мозга. При этом наступает гибель части нейронов.