Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии факультета социальной работы, клинической психологии и менеджмента ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава РФ
Экзаменационные вопросы
для направления подготовки 37.05.01 Клиническая психология
по дисциплине Б1.Б.43 «психиатрия»
Психиатрия (наука о лечении души) — наука о распознавании и лечении психических болезней, что точно отражает стоящие перед психиатрией задачи, если иметь в виду, что распознавание, наряду с оценкой клинической картины, основывается на изучении этиологии, патогенеза, течения и исхода заболевания, а лечение включает также вопросы профилактики и реабилитации больных.
Предмет:
клинико-психопатологические, социальные и биологические аспекты психических болезней, анализ их причин и сущности, проявлений и динамики у конкретных больных;
способы лечения и профилактики психических расстройств;
система организации психиатрической помощи, вопросы экспертизы (военно-врачебной, судебно-психиатрической, врачебно-трудовой, медико-педагогической), социального и правового положения больных.
Объект - люди, страдающие психическими заболеваниями, как теми, при которых грубо, качественно нарушается отражение действительности, так и пограничными расстройствами, при которых изменения психического состояния имеют не столь явный характер. Для практики военной психиатрии важно изучение доболезненных изменений психической деятельности, формирование которых повышает вероятность развития заболеваний. Таким образом, объект психиатрического исследования - широкий диапазон психических расстройств психотического, пограничного (невротического) и доболезненного регистров.
Психиатрия связана с другими мед науками, особенно с неврологией, социальной гигиеной, физиологией ВНД, нейробиологией; в ней используются психологические методики, методы коррекционной и реадаптационной работы, лечебной педагогики.
Этапы развития психиатрии (по Ю.Каннабиху).
1. Донаучный период – с древнейших времен до появления античной медицины - накопление наблюдений, которые фиксируются в образной форме, в мифологии. Человек наделял окружающие предметы и явления душой – анимизм. Смерть и сон идентифицировались. Считалось, что во сне душа выходит из тела, бродит, видит разные события, участвует в них – это человек видит во сне. Если душа отлучалась и не возвращалась – человек умирал.
Душевные болезни истолковываются в аспекте примитивно-теологического мировоззрения. Заболевание связывалось со злонамеренным негативным влиянием других людей или высших сил (злые боги, дьявол, бесы). Лечение осуществлялось с помощью магических приемов врачами-колдунами, позже магически-религиозными обрядами, т.е. своеобразным психологическим воздействием (примитивная психотерапия). Примитивная медицина была в большей степени ориентирована на психику человека, т.е. являлась психиатрией (Ф.Александер). В этот период душевные и телесные болезни не различались, как не разделялась медицина, магия и религия. Основой здоровья считалось единение души и тела, а возникновение болезни связывалось с тем, что душа или её часть покидала тело. Различные верования помещали душу в различные органы – сердце, почки, печень. Возвращения души считалось первым и основным принципом лечения. Второй важный принцип – симпатическая магия – представление о связи между разными объектами и возможности положительного воздействия одного на другое. Считалось, что врачующий человек может оказать непосредственное лечебное воздействие на пациента, притворяясь умирающим, агонизирующим, а затем выздоравливающим.
Анималистически-магическая медицина существовала до появления эллинской медицины, опираясь на интуитивное постижение психологических законов, определяющих поведения человека.
2. Древняя греко-римская медицина (от 7 века до нашей эры до 3 века нашей эры). Душевные болезни рассматриваются как естественные явления, требующие естественных мер. Понимание болезней становится метафизическим и, частично, научно-реалистическим. Преобладающим становится соматоцентризм: Гиппократ понимал истерию как болезнь матки, а депрессию (меланхолию) – как застой желчи. Больной воспринимался как единое целое, но роль психики и сомы в возникновении заболеваний рассматривались дифференцированно. Согласно представлениям Платона и Аристотеля от души идет как доброе, так и злое, что может оказывать влияние на человека. Душа должна лечиться особыми целебными разговорами. В греческой философии преобладало представление о влиянии души на тело и наоборот. Так, Ксенофонт: «В здоровом теле – здоровый дух».
Соперничество двух школ (направлений):
1)Книдская – учение о патологии на основе учения Платона об универсалиях, стремилась к познанию универсалий в медицине и направляла усилия на учение о болезнях.
2)с острова Кос (Косская) – была создана Гиппократом под влиянием учения Аристотеля. Стремилась к тщательному исследованию разнообразных проявлений болезни у отдельных людей. Большее значение придавалось прогнозу, чем диагнозу (учение о больном).
3. Средние века – регресс человеческой мысли, мистика и схоластика. Происходит возвращение практической медицины к анимистическому, религиозно-мистическому подходам. Преобладали демонические представления о душевных болезнях.
В 17 веке, Ф.Платтер предлагает первую систематику психических болезней (23 вида болезней в 4 классах). Классификация К.Линнея «Роды болезней» (3 вида психической патологии – 1. болезни рассудка, 2. воображения и 3. аффектов и влечений).
Французский врач Филипп Пинель - движение за ограничение мер стеснения психически больных - первым сняв с душевнобольных цепи, а в области терапии предложил «моральное лечение». Он предпринял попытку анализа и систематики симптомов, а также разработал классификацию психических болезней, выделив 4 типа безумия: 1) меланхолию, 2) манию, 3) деменцию, 4) идиотию. Происходит развитие госпитализации, улучшены условия содержания, но в процессе лечения допускается физическое насилие в виде смирительной рубашки и кожаных ремней.
5. Вторая половина 1Х века – 1890 г - интенсивное развитие клинического направления в психиатрии. Систематизация клинических наблюдений, развивается симптоматологическая психиатрия, идет описание симптомокомплексов. Развивая гуманистическую традицию в психиатрии, английский врач Конолли – стремился к полному отказу от механического ограничения больных.
Основоположники клинического направления в психиатрии.
Французская школа.
Эскироль первым стал преподавать курс психиатрии в 1817 году. Дал классическое описание галлюцинаций и «мономании» (паранойяльное бредообразование), отметил роль эмоций в развитии психических расстройств.
Фальре выделил «циркулярное помешательство».
Байярже подробно описал галлюцинации («полные» и психические).
В 1890 г. Маньян дает последовательное описание клиники хронического параноидного помешательства.
Немецкая школа.
Вильгельм Гризингер - создатель первого фундаментального руководства по психиатрии. Основное значение в развитии психических расстройств придавал патологическим изменениям в ЦНС.
В 1880 г. Карл Людвиг Кальбаум выделяет кататонический симптомокомплекс.
В 1881 г. его ученик, бельгийский психиатр, Эвальд Геккер описывает гебефрению.
Первые попытки выделения отдельных психических расстройств принадлежат Жан-Пьеру Фальре – «циркулярное помешательство», далее Антуан Бейль описал психиатрическую симптоматологию «общего пареза» – сифилитического поражения ЦНС – прогрессивного паралича.
В 1887 году С.С.Корсаков, выделил, установил этиологический фактор и патогенез, дал подробное описание клинической картины «алкогольного полиневритического психоза», впоследствии названного - болезнью Корсакова.
Последнее десятилетие Х1Х века – собственно нозологический этап развития психиатрии.
Основные направления в психиатрии
Нозологическое направление (болезнь) Основоположник Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных болезней. Ведущим методом нозологического направления служит тщательное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление «дискриптивной» (т.е. описательной) психиатрией Крепелина.
Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в XIX веке и в настоящее время сохраняется во французской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (депрессия, делирий, хронический бред, кататония.) независимо от вызвавших их причин. В начале ХХ века это направление уступило место нозологическому. Однако с появлением в 50-х годах психотропных средств, каждое из которых эффективно при определенных синдромах, синдромологическое направление вновь стало приобретать сторонников.
Эклектическое направлеиие («прагматическим», «атеоретическим») к концу ХХ века стало наиболее распространенным. Его отражают Международная классификация психических болезней и DSM–IV. Систематика строится так, чтобы по возможности отразить суждения представителей разных направлений и многих психиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, старческое слабоумие), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (расстройства бредовые, аффективные) или к психоаналитическому направлению (диссоциативное расстройство).
Психоаналитическое направление - психика человека состоит из сознания («Я»), подсознательной сферы («Оно») и «сверхсознания» («сверх-Я»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура». Во время сна цензура ослабевает, силы бессознательного прорываются в сознание в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное постоянно дает о себе знать. «Супер-Эго» – область запретов.
Психоаналитическое направление обычно оставляет в стороне психические расстройства при ОПГМ. Оно сосредоточено на неврозах, на расстройствах личности, депрессиях и других «функциональных» психических расстройствах. В качестве универсального метода лечения применяется психоанализ.
В настоящее время используют две основные классификации: МКБ ВОЗ и Диагностическое и статистическое руководство (DSM) АПА.
Раньше между этими двумя схемами было много различий, но МКБ-10 и DSM-IV пришли к весьма сходным классификациям.
МКБ-10 существует в клинической версии, где даются клинические описания и слегка импрессионистские рекомендации по диагностике каждого расстройства, и в исследовательской версии - более четко определенные диагностические критерии – часто идентичные DSM-IV. Такое согласие обязано международному сотрудничеству и росту научного знания. Мода по-прежнему важна для классификации, и вероятно, в течение многих лет еще будут осуществляться и небольшие, и более значительные модификации схем.
Наши современные представления похожи на старинные карты почти совсем не исследованной территории – это лучше, чем ничего, если вы не будете слишком серьезно относиться к деталям. Операциональный диагноз: DSM-IV и исследовательская версия МКБ-10 дают операциональные диагностические критерии многих расстройств. По каждому из этих расстройств имеются четкие критерии, которые должны быть соблюдены, прежде чем диагноз будет поставлен. Главное преимущество - различные клиницисты и исследователи, используя конкретное диагностическое обозначение, с большей вероятностью будут обращаться к сходным состояниям. Недостатки. Критерии начинают воспринимать как Священное Писание, при этом забывают, что критерии часто выстроены на очень шатком основании. Они стали и помощью, и смирительной рубашкой для клиницистов и исследователей
Принципы классификации DSM-IV:
- Сфера действия: DSM-IV — только психические расстройства; МКБ-10 — все болезни.
- Подбор единиц: больше ориентирован на эмпирическое исследование
- Определение единиц: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика.
- Правила отнесения: дополнительно в DSM-IV имеется дерево решений, которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства.
Оказание психиатрической помощи в России регламентируются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
Психиатрическая служба в РФ располагает рядом организационных форм больничной и внебольничной помощи населению.
Психиатрические стационары - для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня.
Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно. Госпитализация в ПБ обоснована в случае:
отказа больного от лечения у психиатра. При наличии условий ст. 29 Закона о психиатрической помощи, судом может быть назначено недобровольные госпитализация и лечение:
необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия)
назначения судом стационарной судебно-психиатрической экспертизы (для лиц, находящихся под арестом, существуют специальные "стражные" отделения СПЭ, для прочих - "нестражные")
назначения судом принудительного лечения психически больных, совершивших правонарушения (особо тяжкие) - могут помещаться судом в специализированные ПБ с усиленным наблюдением.
беспомощности больного при отсутствии родных, способных осуществлять за ним уход - показано оформление больного в психоневрологический интернат, но до получения места в нем больные вынуждены находиться в обычной психиатрической больнице.
Структура психиатрических стационаров соответствует таковой для многопрофильных больниц: приемный покой, лечебные отделения, аптеку, кабинеты функциональной диагностики и пр.
Психиатрические отделения часто имеют специализацию по полу, возрасту (детские, подростковые, взрослые, геронтологические), выраженности психических расстройств ("острые", реабилитационные). В крупных больницах - отделения для соматически ослабленных больных, инфекционные, туберкулезные, санаторные отделения.
Так как на лечебных отделениях психиатрической больницы проходят лечение больные в недобровольном порядке, находятся больные на принудительном лечении и больные с аутоагрессивными и агрессивными тенденциями, на всех отделениях предусмотрены специальные условия пребывания больных: все двери отделений закрыты для больных, на окнах находятся решетки и сетки, в палатах нет дверей, организованы сестринские посты. Закрытый режим отделений не нарушает положений закона о психиатрической помоши, т.к. больные, находящиеся в больнице добровольно, могут в любой момент отказаться от лечения и будут осмотрены комиссией врачей, которая или согласится с решением больного и даст заключение о его выписке или откажет больному в выписке и направит соответствующее заключение в суд о необходимости признания госпитализации недобровольной.
Больные, нуждающиеся в постоянном уходе, при отсутствии родных, способных этот уход осуществлять, переводятся для дальнейшего проживания и лечения в психоневрологические интернаты (ПНИ) системы социального обеспечения.
Существуют специализированные психиатрические стационары, осуществляющие лечение непсихотических психических расстройств:
наркологические больницы - лечение и реабилитация больных с зависимостями от различных ПАВ. Основные лечебные мероприятия направлены на прекращение употребления ПАВ, купирование синдрома отмены, становление ремиссии. Эти больницы не имеют условий для лечения психозов, поэтому при развитии психозов, обусловленных приемом ПАВ или его отменой (алкогольный делирий), больные подлежат переводу в обычную психиатрическую больницу
стационары для лечения пограничных психических расстройств