Психоневрологические диспансеры (ПНД) организуются в городах, где численность населения позволяет выделить 5 и более врачебных должностей. В других случаях функции ПНД выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.
Функции диспансера или кабинета входят:
психогигиена и профилактика психических расстройств,
своевременное выявление больных с психическими расстройствами,
лечение психических заболеваний,
диспансеризация больных,
оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным
проведение мероприятия реабилитационного характера
Выявление психически больных осуществляется в соответствии с "Законом о психиатрической помощи": при обращении самого гражданина за психиатрической помощью или при обращении окружающих его людей, органов правопорядка, районных администраций, организаций социального обеспечения с просьбой психиатрического освидетельствования, а также во время профилактических осмотров (призыв, получение прав, лицензии на оружие, при поступлении на работу по некоторым профессиям), осуществлении консультаций психиатром в многопрофильных стационарах, во время проведения экспертиз и др
Диспансеризация предусматривает два вида наблюдения за пациентами
Консультативное - устанавливается над пациентами с непсихотическим уровнем расстройств, при котором сохраняется критическое отношение к болезни. Время очередного визита к врачу определяется самим больным. Не подразумевает "учет" больного в ПНД, поэтому лица, находящихся на консультативном учете, чаще всего не имеют ограничений "в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" и могут получить права на вождение автомобилем, лицензию на оружие, работать на опасных работах, в медицине, совершать сделки без каких-либо ограничений.
Динамическое диспансерное - за больными с психотическим уровнем расстройств. Поэтому оно может осуществляться независимо от согласия пациента или его законного представителя. Основная инициатива для очередного осмотра исходит от участкового психиатра, назначающего срок очередной встречи с больным. Если пациент не явился на очередной прием, врач обязан выяснить причины неявки (обострение психоза, соматическое заболевание, отъезд и пр.) и принять меры к его осмотру. Участковый психиатр распределяет всех больных своего участка на 5 - 7 групп динамического наблюдения в зависимости от психического состояния и метода выбранного лечения.
Группа динамического наблюдения определяет интервал встречи больного и врача от раза в неделю до раза в год. Наблюдение называется динамическим, т.к. в зависимости от психического состояния пациента он переходит из одной группы в другую. Стойкая ремиссия на протяжении 5 лет с полной редукцией психотических проявлений и социальной адаптацией дают основание для снятия с учета в ПНД или кабинете.
Больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, обычно признаются непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суде.
В последние годы в связи с достижениями психофармакотерапии распространение получают учреждения внебольничной помощи психически больным и реабилитации: ПНД, дневные и ночные стационары (организуются при ПНД, ПБ), лечебно-трудовые мастерские, спецучастки или спеццеха на промышленных предприятиях, общежития для больных с психическими расстройствами.
- Дневные стационары - для купирования первичных психических расстройств или их обострений, если их тяжесть не соответствует обозначенным, как состояния, требующих обязательной госпитализации в стационар. Эти пациенты ежедневно осматриваются врачами, принимают назначенные им препараты, проходят необходимые обследование, а вечером возвращаются домой.
- Ночные стационары -те же цели, в случаях возможного вечернего ухудшения состояния или неблагоприятной домашней ситуации.
- Лечебно-трудовые мастерские, входящие в систему реабилитации больных, - для выработки или восстановления трудовых навыков для инвалидов 2-й или 3-й группы. Они получают вознаграждение за свой труд, что в сумме с пенсией дает возможность чувствовать себя относительно независимым. Часть больных имеют возможность перейти на работу в спеццеха или спецучастки, организованные для инвалидов на промышленных предприятиях.
- Общежития для психически больных с уже отзвучавшим процессом и подготовленным к выписке создаются в случаях, когда пациенты в течение болезни утратили прежние социальные связи, в том числе место проживания.
Особенности организации психиатрической помощи в РФ:
многообразие организационных форм,
возможность выбрать для пациента организационную форму психиатрической помощи, наиболее соответствующую его состоянию,
преемственность в лечении, обеспеченной оперативной информацией о состоянии больных и проводимом лечении при его переходе под наблюдение психиатра другого учреждения в системе организации психиатрической помощи,
реабилитационная направленность организационных структур.
Координация в работе психиатрических учреждений, преемственность в их работе, методическое руководство осуществляется оргметодкабинетом по психиатрии во главе с главным психиатром той или иной территории.
Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании (1993г.) (отдельное законодательное регулирование)
Регламентирует:
оказание неотложной психиатрической помощи
осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социально- психологической и реабилитационной
помощи во внебольничных и стационарных условиях
проведение всех видов психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности
оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими заболеваниями
участие в решении вопросов опеки указанных лиц
проведение консультаций по правовым вопросам
осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами
оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах
Закон направлен на решение следующих основных задач:
Защита прав и интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь.
Защиту лиц, страдающих психическими расстройствами от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза
Защиту общества от возможных опасных действий больных
Защиту врачей и других медицинских работников, участвующих в оказании психиатрической помощи.
Согласие на лечение должно быть информированным.
Права лиц. страдающих психическими расстройствами - адвокат, информация о заболевании и лечении (в доступной форме), религиозные обряды, переписка без цензуры, посылки, телефон, собственная одежда, получать образование, вознаграждение за труд. Эти права могут быть ограничены врачом в силу психического состояния.
Противопоставление «нормы – болезни» - неправомерное смешение двух независимых измерений: «нормы – патологии» и «здоровья – болезни». Эти два измерения охватываются понятием «психические расстройства» и составляют предмет психиатрии. «Норма – патология» — это измерение устойчивых с определенного момента жизни внутренне сбалансированных характеристик и естественного возрастного, ситуационного и саморазвития. Речь идет о отклоняющихся, аномальных типах, отношение к которым связано с традиционными и социальными предписаниями. О «патологическом» начинают говорить, когда отклонения самого разного рода принимают гротескный характер, возникает резкий диссонанс между образом жизни, поведением, деятельностью индивида с его окружением, с обычным заурядным в исторически конкретном обществе уровнем конфликтности, несогласованности, нонконформизма.
Норма —это уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который свойственен большинству людей и является типичным, наиболее часто встречающимся (статистическая); идеальный образец состояния человека (оценочное содержание, идеальная норма - субъективного, произвольно устанавливаемого норматива, который принимается за совершенный образец по соглашению каких-либо лиц, обладающих правом установления таких образцов и имеющих власть над другими людьми).
Проблема нормы-норматива связана с проблемой выбора нормативной группы - людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности:
Функциональные нормы оценивают состояния человека с т.зр. их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели.
Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому или установленному властью образцу.
Индивидуальная норма - сравнение состояния человека с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным установкам, ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни.
Отклонение от установленной нормы – патология (patos – страдание) - отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Патология также предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Однако у одного и того же психического состояния может быть не одна, а несколько причин не только биологического, но и социального происхождения. + выражен оценочный компонент, ярлык "больного".
Взамен - расстройство - отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Три базовых критерия:
1) отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени;
2) состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб - дисфункциональные состояния;
3) типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям.
Факторы риска развития психических заболеваний включают в себя генетическую наследственность (склонность к депрессии, личностные особенности родителей). Зависимость от марихуаны, алкоголизм, теизм — все эти расстройства коррелируют с психическими расстройствами.
В возникновении психических заболеваний играют роль как социальные, так и биологические факторы, которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику психических заболеваний. Для примера: при психогенных заболеваниях стартовым механизмом в возникновении расстройств являются социальные факторы: конфликты, потеря близких, судебное преследование. Однако при длительном существовании психогенного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появляется инертность психических процессов - биологические изменения в организме.
Условно можно выделить две группы психических заболеваний: в одной решающую роль в их возникновении играют биологические факторы, в другой – социальные.
Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального статусов можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизофрении, БАР - ведущая роль биологических факторов в возникновении и динамике болезни. Однако социальные факторы часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния. Формирование алкоголиза на начальных этапах – социальные (установка среды на употребление, традиции, отношение личности к приему спиртного) до тех пор, пока не произойдут нарушения обменных процессов, которые в дальнейшем будут определять течение заболевания. При II стадии, несмотря на выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т. е. имеет место способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи. Успех лечения алкоголизма зависит от установки больного.
Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению психопатий. Варианты неправильного воспитания:
1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи);
2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека);
3) эмоциональное отвержение (положение Золушки);
4) гипопротекция (безнадзорность).
Миграция, ограничения свободы, детские травмы, потеря близкого человека или разлука с семьей, пристрастие к курению гашиша (может привести к шизофрении и психозу), наследственность, насилие над детьми, семейный анамнез и негативный взгляд на жизнь, чрезмерная эмоциональность и импульсивность.
Выявлены общие генетические связи между пятью основными психическими расстройствами: аутизм, СДВГ, БАР, большое депрессивное расстройство и шизофрения. Аномальное функционирование нейромедиаторной системы участвует в нескольких психических расстройствах, включая серотонин, норадреналин, дофамин и глутаматергическую систему. При некоторых заболеваниях были обнаружены различия в размере или активности некоторых областей мозга.
Психологические механизмы связаны с когнитивным искажением, эмоциональным воздействием, динамикой личности, темпераментом и копингом.
Имеет значение состояние окружающей среды при беременности и родах. Риск развития некоторых психических расстройств может повышаться из-за ЧМТ. Связи психических нарушений с инфекциями, злоупотреблением ПАВ и общим физическим здоровьем.
Влияние социальных факторов: жестокое обращение, пренебрежение, издевательства, социальный стресс, травмирующие события, миграция, ограничения свободы, детские травмы, потеря близкого человека или разлука с семьей,.
Причастными оказались аспекты более широкого сообщества, в т.ч. социально-экономическое неравенство, проблемы занятости, отсутствие социальной сплочённости, проблемы мигрантов и особенности определённых сообществ и культур.
Биологические факторы: генетика, дородовые травмы, инфекции, интоксикации, дефекты развития ГМ, аномалии развития и биохимический дисбаланс. Гены определяют нашу психику, длительность физического состояния здоровья, ЧМТ или эпилепсию (воздействует на поведение или настроение).
Культуральные: согласно исследованиям Р. Бенедикт, стыд и вина являются регуляторами человеческого поведения. Именно ей принадлежит мысль о том, что культура Востока – культура стыда, а культура Запада – культура вины. Принадлежность к определенным культурам определяет во многом ее психосоматическое здоровье. В соответствии с концепцией Р. Бенедикт можно предположить, что социальная фобия обычно присуща человеку восточной культуры, а депрессивные и невротические расстройства чаще наблюдаются в западной культуре. Особенно отчетливо эти психосоматические изменения проявляются, когда личность адаптируется к иной социокультурной среде, при аккультурации.
«В периоды исторических потрясений, когда выражены процессы культурной ассимиляции, происходит ломка культурального стереотипа и национальной мотивации, что может способствовать развитию «культурного» шока – состояние социальной изоляции, тревоги, депрессии, развивающееся при попадании индивидуума в условия чужой культуры, возвращении в свою культуральную среду после долгого в ней отсутствия либо при сохранении приверженности одновременно к двум и более различным культурам (МКБ-10).
То, что в массовой психике норма, на уровне личностного сознания трансформируется в психическую патологию. Ритуальность в религиозной церемонии, в поведении отдельной личности становится неврозом навязчивых состояний.