Материал: Психиатрия экзамен
79. Корсаковский психоз. Основные проявления, условия возникновения, терапия.
Амнестический (или Корсаковский) синдром представлен фиксационной амнезией и вытекающими из нее расстройствами. Компоненты синдрома:
· Фиксационная амнезия — утрата способности запоминать (запечатлевать, фиксировать) происходящие события + «вытекающие» из фиксационной амнезии нарушения:
Антероградная амнезия на период с момента развития фиксационной амнезии, т.е. с момента, когда пациент перестал запоминать то, что с ним происходит. Во многих случаях дополнительно присутствует и ретроградная амнезия, захватывающая тот или иной период времени до начала болезни, поэтому можно говорить о ретроантероградной амнезии.
Амнестическая дезориентировка во времени и окружающем из-за неспособности запомнить место пребывания, текущую дату и пр.
Псевдореминисценции и конфабуляции — заполнение пробелов памяти ложными воспоминаниями.
Амнестический синдром может быть вызван различными органическими поражениями головного мозга, интоксикациями и нарушениями обмена веществ, в том числе при алкоголизме.
В отечественной литературе проводится разграничение между корсаковским психозом (развивающимся при алкоголизме) и корсаковским синдромом (имеющим неалкогольное происхождение), тогда как за пределами нашей страны эти понятия обычно являются синонимами, причем второе используется значительно чаще первого.
Корсаковский психоз является поздним осложнением стойкой энцефалопатии Вернике, наиболее частой причиной является тяжёлая форма алкоголизма и приводит к выпадениям памяти, спутанности сознания и поведенческим изменениям.
Главной причиной синдрома Корсакова служит дефицит тиамина (витамин В1), связанный с одной или несколькими из следующих причин: 1) недостаточное поступление витамина с пищей; 2) нарушение его кишечного всасывания (синдром мальабсорбции); 3) снижение способности печени к накоплению запаса витамина; 4) угнетение процессов фосфорилирования.
Дефицит тиамина и(или) угнетение процессов фосфорилирования, сопутствуют тяжелым формам злоупотребления алкоголем.
В основе патогенеза – нарушения структуры и функции клеток нервной ткани вследствие прямого токсического действия психоактивного вещества на клеточные мембраны, синтез белка и энергетические процессы в митохондриях. Возникают метаболические нарушения, что ведет к множеству вторичных изменений на клеточном и органном уровнях. Токсические эффекты и разрушение тиамина (витамин В1) приводят к дегенерации нервных клеток. АС развивается, если патологический процесс обусловливает повреждение коры, гипоталамуса, гиппокампа и таламуса, а также ретикулярной формации, миндалины
Терапия: Тиамин, ноотропы (стимуляторы клеточного метаболизма нейронов, церебропротекторы) и поддерживающая терапия.
80. Психотерапия. Основные методы и формы. Показания к применению.
Психотерапия – это система комплексного лечебного воздействия с помощью психологических средств на психику больного, а через нее на весь организм с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.
Принято выделять два основных вида психотерапии:
Неспецифическую
Психотерапевтический подход - это неспецифический метод воздействия на психику больного, базирующийся на принципах медицинской деонтологии. Этим видом психотерапии необходимо владеть каждому врачу, независимо от специальности. К неспецифическим условиям проведения психотерапии относятся взаимоотношения «врач-больной», «медсестра-больной»; взаимоотношения «врач-медсестра»; интерьер учреждения. Цели: уменьшение эмоц. напряж., повышение активности больного, мобилизация внутренних ресурсов на борьбу с заболеванием)
Специфическую Существуют 4 основных направления специфической психотерапии:
Психодинамическое
Когнитивно-поведенческое
Экзистенциально-гуманистическое
Суггестивное
Противопоказания для проведения психотерапии
1. Острые психотические состояния
2. Высокая вероятность развития судорожного синдрома
3. Выраженный психоорганический синдром
4. Наличие декомпенсированных соматических заболеваний
Перечисленные противопоказания относятся ко всем методам и техникам психотерапии
Направления ПТ, их методы и показания:
1.Психодинамическое направление (психоанализ):
Техника свободных ассоциаций.
Анализ сновидений
Анализ реакции переноса
Анализ сопротивления. Сопротивление – это противодействие попыткам восстановления в сознании пациента вытесненной проблемы.
Показания: неврозы, межличностные конфликты, расстройства личности
2. К когнитивно-поведенческому направлению относят следующие методы:
Поведенческая психотерапия Главной задачей поведенческой психотерапии является научение – процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений, навыков Виды научения: Классическое обусловливание, Оперрантное обусловливание, Социальное научение Показания: Тревожно-фобические расстройства, Психогенные сексуальные расстройства, Межличностные проблемы, Детская психопатология: нарушения поведения, делинквентные расстройства, энурез, детский аутизм
Когнитивная психотерапия: в основе формирования нарушений поведения лежат неправильные (иррациональные) убеждения, установки, образ мыслей. Показания: Депрессивные состояния легкой степени, Тревожные расстройста, Межличностные конфликты
Рационально-эмотивная психотерапия не сама объективная реальность вызывает у человека различные эмоции, а их внутреннее восприятие Показания: Межличностные конфликты, Психогенные сексуальные расстройства, Неврозы, Расстройства личности, Психосоматические расстройства, Расстройства поведения у подростков
3. Экзистенциально-гуманистическое направление:
гештальт-терапия
позитивная терапия
Показания: Неврозы, Расстройства личности, Психосоматические расстройства
4. Суггестивное направление:
Аутосуггестия и гетеросуггестия
Внушение в состоянии бодрствования и внушение в состоянии гипнотического сна (гипносуггестия).
Показания: Неврозы, Психосоматические заболевания, Синдромы зависимости от ПАВ
-81. Особенности бредовых и аффективных психозов, возникающих в пожилом возрасте. Особенности терапии психических расстройств у пациентов пожилого возраста.
Психические заболевания позднего возраста делятся на две группы: инволюционные функциональные (обратимые) не ведущие к развитию слабоумия и органические психозы, возникающие на фоне деструктивного процесса в головном мозге и сопровождающиеся развитием грубых нарушений интеллекта.
К инволюционным психозам относятся инволюционный параноид и инволюционная меланхолия. Факторами предрасполагающими к развитию этих психозов являются : своеобразный склад личности с чертами ригидности, тревожности, мнительности ,различные психотравмирующие ситуации, предшествующие соматические заболевания. У женщин психозы развиваются, как правило, после менопаузы (климактерия).
Функциональные (обратимые) психозы позднего возраста — впервые развивающиеся в пресениуме или старости психотические состояния, которые предположительно обусловлены комплексом фак-торов, прямо или косвенно связанных со старением, и которые не приводят к выраженному органическому снижению уровня личности или слабоумию
В настоящее время выделяют две клинические формы этих психозов инволюционную депрессию(меланхолию) и инволюционный параноид
1) Инволюционная меланхолия - затяжная тревожная или тревожно-бредовая депрессия, впервые возникшая в инволюционном возрасте. Отмечается чаще у женщин в возрасте 50-65 лет.
Симптомы и течение: Клиническая картина заболевания складывается из подавленного настроения, с тревогой, страхом, растерянностью. Больные пребывают в состоянии двигательного беспокойства, суетливости, переходящей временами в тревожно-тоскливое возбуждение. Они мечутся, не находят себе места, причитают, повторяют одни и те же слова. В таком состоянии возможны суицидальные попытки.
Состояние может усложняться за счет присоединения слуховых иллюзий: в разговоре окружающих слышатся осуждение, упреки, обвинение. Присоединяются бредовые идеи самообвинений, осуждения, разорения, обнищания или ипохондрического содержания. Ипохондрические идеи заключаются в убежденности больных в наличии тяжелого соматического заболевания (рака, заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта), что не подтверждается при объективном исследовании.
В ряде случаев болезненные опасения принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем - <останавливается кровь>, <гниет желудок>, <разложился кишечник>, "отсутствует стул и не выделяется моча". Чувство безысходности и тревожного ожидания может также проявляться в фантастически грандиозной форме - "все гибнет, происходит всеобщая катастрофа: все от моей греховности: единственный выход - в справедливом возмездии".
Инволюционная меланхолия отличается длительным течением. Она продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Исходы болезни различны. Возможно полное выздоровление, особенно при своевременном и правильном лечении.
Случаи злокачественного течения при нарастающих симптомах общего истощения в настоящее время крайне редки. Иногда в течение многих лет наблюдается монотонная тревога, фиксация на своем состоянии здоровья, снижение активности в плане поддержания своего внешнего вида, быта, общения с окружающими.
Лечение: Применяют антидепрессанты с успокаивающим действием в сочетании с небольшими дозами нейролептиков с целью снятия страха, тревоги, бредовых расстройтсв. Препараты назначают осторожно, при отсутствии противопоказаний, с учетом возможной возрастной реакции на лекарства. В случае неэффективного лечения лекарственными средствами иногда применяют электросудорожную терапию. Лечение обычно проводится в условиях психиатрического стационара, т.к. необходимо постоянное наблюдение за физическим и психическим состоянием больного, тем более что не исключена вероятность попыток к самоубийству.
Прогноз в целом благоприятный. Либо наступает полное выздоровление, либо сохраняются в течение определенного времени после выхода из психоза неустойчивый сон, головная боль, небольшая тревога и некоторое внутреннее волнение. Однако в любом случае, сохраняется трудоспособность, хотя многое к этому времени находятся в пенсионном возрасте. Обычно они обслуживают себя и близких, ведут домашнее хозяйство, воспитывают внуков, общаются с соседями и родственниками, т.е. ведут полноценный образ жизни.
2) Инволюционный параноид - психоз, впервые возникающий в возрасте инволюции (обратного развития) и характеризующийся бредом малого размаха или обыденных отношений.
Симптомы и течение: Заболевание характеризуется постепенным развитием стойкого бреда на фоне ясного сознания и внешне относительно упорядоченного поведения. В бредовую концепцию вовлекаются люди из ближайшего окружения (члены семьи, соседи, знакомые), которые подозреваются в умышленном причинении всевозможных неприятностей: вредительства, притеснения, отравления, нанесения ущерба, бредовая концепция обычно не распространяется за пределы узких бытовых отношений, поэтому и называется бредом "малого размаха" или "обыденных отношений".
Больные убеждены в том, что соседи портят их вещи, забираются тайком в квартиру, подбирая ключи и отмычки, подсыпают в пищу соль, ядовитые вещества, подпускают под дверь газ и т д. К соседям ходят подозрительные лица, которые состоят с ними в заговоре. Все делается с конкретной целью "выжить" больного из квартиры, нанести материальный ущерб или вред здоровью.
При этом больные могут по-бредовому истолковывать и имеющиеся у них телесные ощущения. Например, кашель, сердцебиение расцениваются как результат отравления газом, а желудочные расстройства, понос - как отравление ядами, подсыпанными в пищу. Больные отличаются большой активностью и упорством в отстаивании своих бредовых убеждений и борьбе с мнимыми врагами.
Они устраивают слежку, навешивают на двери многочисленные замки, "пломбы", пишут жалобы в различные инстанции. Подавленного настроения, в отличие от меланхолии, не бывает.
Возможно развитие бреда в плане идей ревности, чаще у мужчин. Ревнуют к соседям по квартире, по даче, к сослуживцам. Самые обыденные факты интерпретируются по-бредовому. Например, поговорила жена с соседом через забор, значит назначила свидание, встретила случайно на улице знакомого - заранее спланированная встреча. Создается бредовая система с неадекватной оценкой прошлых событий (ретроспективная оценка).
Больные с бредом ревности социально опасны, т.к. могут пытаться расправиться с мнимым любовником или любовницей, а также с объектом ревности (женой, мужем). Вне сферы бреда больные сохраняют социальные связи, ориентируются в бытовых вопросах, а в ряде случаев и продолжают работать.
Лечение: Проводится в стационаре. Применяются нейролептики в сочетании с транквилизаторами. Лечение гормональными препаратами неэффективно и даже противопоказано (то же касается и инволюционной меланхолии). Перемена места жительства, рекомендуемая иногда врачами, приносит лишь временное облегчение. Больные на некоторое время успокаиваются, но затем бредовые высказывания возобновляются (либо оживает старая тематика, либо находят новых "врагов").
Прогноз при инволюционном параноиде неблагоприятен. Инертности и стойкости психопатологических проявлений способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга. Со временем тревожные и бредовые проявления приобретают однообразный характер. Больные сообщают в однотипных выражениях о своих жалобах, тревогах и бредовых опасениях. С течением времени возможно значительное ослабление актуальности болезненных переживаний, однако полного выздоровления, как правило, не отмечается. У больных обнаруживаются своеобразные изменения личности: сужение круга интересов, монотонная активность, недоверчивость и подозрительность.
82. Общие принципы и методы лечения при невротических расстройствах.
Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами. Широко используют физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Большое значение имеют социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов, психических и физических перегрузок, травмирующих ситуаций, а также удаление больного из таких ситуаций. Учитывая тот факт, что значительная часть этого контингента наблюдаются в общемедицинской сети или получают специализированную помощь в экстрамуральных условиях (кабинеты неврозов, психотерапевтические, психогигиенические кабинеты, ПНД), амбулаторная терапия становится одним из основных методов лечения невротических состояний.
Общие принципы лечения неврозов основаны на:
1) всестороннем изучении особенностей личности больного, начиная с детского возраста, и ее психологической коррекции; вскрытии и доведении до сознания пациента специфики психологического конфликта;
2) комплексном лечении при ведущей роли психотерапии;
3) индивидуального подхода;
4) учете формы невроза, особенностей симптоматики и типа течения;
5) различении защитного и патологического в симптоматике; патофизиологическом обосновании лечебных воздействий, в том числе – на сопутствующие соматические заболевания;
6) поэтапном характере лечения и социально-реабилитационных мероприятий;
7) учете особенностей микросоциальной среды, проведении семейной психотерапии и оказания социальной помощи.
В медицине практикуются комплексные программы лечения пациентов, совмещающие следующие виды:
Фармакотерапия. Применение антидепрессантов, седативных средств, адаптогенов и транквилизаторов.
Психотерапия. Обязательный компонент при переживаниях, психологической зацикленности пациента на тревожных идеях. Значительно снижает риск рецидивов, переводит болезнь в стойкую ремиссию. Практикуется групповая и индивидуальная техника, психоанализ, арт-терпия, поведенческая терапия, интерпретация фантазий, анализ сновидений.
Физиотерапия. Благотворно действует на физическое и психоэмоциональное состояние. Включает разнообразные методы – свето-, тепло- и водо-лечение, магнитотерапию. Дополнительно проводят массаж, ЛФК, иглорефлексотерапию.
Гипнотерапия. Пациент погружается в бессознательную сферу, чтобы разыскать корень проблемы.
Ситуационные задачи
Задача №1
Больная, 26 лет, школьная учительница. В возрасте 23 лет среди полного здоровья начались эпилептические при¬падки. В возрасте 5 лет у нее было двустороннее воспаление среднего уха, после кото¬рого в течение нескольких месяцев оставались головные боли. Генерализованные судорожные припадки чередовались с простыми и сложными фокальными приступами. Больная описала свой припадок следую¬щим образом: «Полная последовательность вспоминаемых мыслей такова: пройдет утро, затем полдень, затем наступит вечер. Или, например: этот дом был построен, он будет разрушен, новый будет построен и будет разрушен. Не было ли этих мыслей раньше? Действительно, разве все это уже не происходило раньше? Затем глубокий вздох и ощущение, поднимающееся от желудка и груди. Все вышеописанное происходит очень быстро, возможно, меньше, чем в четверть секунды. Одновременно представление темноты, т. е. поднимается темная фигура, притаивается в угрожающем положении. Фигура кажется жестикулирующей длинным острым орудием, возможно, зонтиком. Это сопровождается постоянным желанием воды. Затем наступает туман, как будто бы клочковатые облака плывут одно за другим. Потом полная потеря сознания».
Вопрос: какие психопатологические феномены описаны в данном примере? 1. Насильственные стереотипные мысли 2. Чувство уже пережитого 3. Эпигастральная аура 4. Зрительные галлюцинации 5. Все вышеперечисленное
Ответ: 5
Задача №2
Больная Б., 1944 г. рождения, педагог. При обращении жалобы на слезливость, утомляемость, тоскливое настроение, плохой сон и аппетит. Из анамнеза жизни: бабка по линии отца «нервная», требовательная, эгоистичная; мать раздражительная, непоследовательная, но очень заботливая и внимательная к детям. Росла без отца. Помогала матери в воспитании младших сестер. Росла впечатлительной, мечтательной, восторженной. В школе занимала лидирующее положение среди сверстников, отличалась энергичностью и предприимчивостью. Окончила педагогический институт. К педагогической работе всегда относилась с увлечением. Замужем с 18 лет, привязанности к мужу, который старше на 8 лет, не было. Есть дочь и сын. По характеру самолюбивая, капризная: при малейшем «неповиновении» мужа отказывалась разговаривать с ним, устраивала «демонстративные заревы». Имела много подруг, однако быстро переходила от восторженности к неприязни. Впечатлительная, чувствительная, не терпит равнодушия к себе: «лучше пусть меня ненавидят, чем равнодушно обходят». Больна с 1989 г. после получения писем с предупреждением, что муж ей изменяет. Состоялось бурное объяснение с ним, но тот категорически отрицал неверность. На работе забывала о своих подозрениях, но дома красочно, в деталях представляла сцены измены; в такие моменты «вся цепенела, не могла говорить, ноги отнимались и холодели», возникал страх смерти. Нарастала раздражительность, конфликтность, капризничала, не выносила мужа. При волнении головокружение, слабость, чувство удушья, подергивания век, онемение кончика языка. Иногда появлялась паническая мысль о возможности заражения сифилисом, рисовались картины «мучительного разложения всего организма и обезображивания лица». С горечью говорила о потере жизненного тонуса, присущего ей юмора и оптимизма, желании нравиться.