Основные подходы к оказанию помощи больным с конверсионными расстройствами

Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами. Широко используют физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Большое значение имеют социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов, психических и физических перегрузок, травмирующих ситуаций, а также удаление больного из таких ситуаций. Амбулаторная терапия становится одним из основных методов лечения невротических состояний.

Общие принципы лечения неврозов основаны на:

1) всестороннем изучении особенностей личности больного, начиная с детского возраста, и ее психологической коррекции; вскрытии и доведении до сознания пациента специфики психологического конфликта;

2) комплексном лечении при ведущей роли психотерапии;

3) индивидуального подхода;

4) учете формы невроза, особенностей симптоматики и типа течения;

5) различении защитного и патологического в симптоматике;

6) поэтапном характере лечения и социально-реабилитационных мероприятий;

7) учете особенностей микросоциальной среды, проведении семейной психотерапии и оказания социальной помощи.

В медицине практикуются комплексные программы лечения пациентов, совмещающие следующие виды:

·         Фармакотерапия. Применение антидепрессантов, седативных средств, адаптогенов и транквилизаторов.

·         Психотерапия. Обязательный компонент при переживаниях, психологической зацикленности пациента на тревожных идеях. Значительно снижает риск рецидивов, переводит болезнь в стойкую ремиссию. Практикуется групповая и индивидуальная техника, психоанализ, арт-терпия, поведенческая терапия, интерпретация фантазий, анализ сновидений.

·         Физиотерапия. Благотворно действует на физическое и психоэмоциональное состояние. Включает разнообразные методы – свето-, тепло- и водо-лечение, магнитотерапию. Дополнительно проводят массаж, ЛФК, иглорефлексотерапию.

·         Гипнотерапия. Пациент погружается в бессознательную сферу, чтобы разыскать корень проблемы.

76. Посттравматическое стрессовое расстройство. Определение, проявления, причины возникновения, методы коррекции.

ПТСР - непсихотическая отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода  (недели - 6 месяцев). Течение волнообразно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности.

Предрасполагающие факторы, такие как личностные черты (компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают:

·         эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров,

·         хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности

·         отчуждение от других людей

·         отсутствия реакции на окружающее

·         ангедонию (не способность переживать радость)

·         уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме

·         Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

·         Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

·         С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, суицидальные идеи, избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Виды:

1.   Тяжелый вид сопровождается беспричинной тревогой, постоянными беспокойствами, у пациентов нарушается сон, появляется бессонница, по ночам мучают кошмары, появляются панические атаки. Во время общения с людьми состояние стабилизируется, больной легко идет на контакт, ему интересно общение.

2.       Астенический вид сопровождается вялостью, плохим настроением, безразличием ко всему. Пациент сам себя гнетет, т.к. считает, что не может вернуться к нормальной жизни. Апатия приводит к тому, что человек начинает терять физическую форму, доходит до того, что ему сложно подняться с постели. Больные отдают предпочтение дневному сну, на лечение соглашаются быстро.

3.       Дисфорический вид – сложная форма, проявляемая агрессией, обидчивостью, тревожностью, недоверием. Такие люди любят конфликтовать, сложно поддаются лечению, в редких случаях добровольно соглашаются на лечение.

4.   Соматоформатный тип сопровождается не только психологическим расстройством, но и другой симптоматикой, например, пациенты жалуются на болевые ощущения в области сердца и живота, на головную боль. Сложность этого типа в том, что симптоматика сразу не проявляется, она может дать о себе знать по истечению полугода после происшествия.

Общие принципы терапии ПТСР

1.   Принцип нормализации — терапевт объясняет пациенту, что его симптомы являются реакцией нормальной психики на ненормальную ситуацию.

2.       Принцип партнерства и повышения достоинства личности.

3.       Принцип индивидуальности.

4.       Междисциплинарный подход.

В настоящее время когнитивно-поведенческая терапия считается одним из наиболее эффективных методов для лечения ПТСР - пациента обучают техникам снижения тревожности и избавления от повторяющихся ведущих к дистрессу образов + выявление и изменение того значения, которое пациент придаёт психотравмирующему событию. В этом подходе проводится работа с негативными убеждениями и неэффективными копинг-стратегиями пациента. Терапия включает следующие этапы:

1.   Тщательная диагностика. Особое внимание уделяется наличию аддикций и предшествующих травм в анамнезе. Оценивается тяжесть симптомов и эффективность социальной поддержки пациента. Затем выявляются основные когнитивные темы, с которыми будет работать терапевт.

2.       Этап информирования. Пациенту объясняется природа травматических симптомов. Затем ему объясняют, что в ходе терапии будет происходить постепенное погружение в посттравматические воспоминания.

3.       Когнитивное переструктурирование. Пациент должен регистрировать возникающие у него негативные мысли, связанные с травмой. Терапевт помогает подвергнуть сомнению убеждения, лежащие в основе этих мыслей. Например, при ПТСР часто существует группа убеждений, снижающих самооценку и уверенность в себе (такие как навязчивые мысли человека о том, что он неправильно вёл себя в момент события или непосредственно после него). К этой группе убеждений также относится самоосуждение по поводу своей неспособности вернуться «к нормальному состоянию» после пережитой психологической травмы.

77. Основные виды биологической терапии психических расстройств.

К биологическим относятся те методы лечения, которые оказывают терапевтическое действие на биологическом уровне.

1. Инсулинокоматозная терапия эффективна для лечения острых приступов шизофрении, в которых преобладает бредовая симптоматика в сочетании с выраженным аффектом (тревога, мания, депрессия). Методика предполагает введение инсулина для достижения гипогликемической комы, которая купируется через 10—20 мин после возникновения внутривенным введением глюкозы

2. Электросудорожная терапия (ЭСТ) эффективна для лечения тяжелых эндогенных депрессий и острых приступов шизофрении с бредовой и кататонической симптоматикой (в частности, при фебрильной шизофрении). Лечебным эффектом обладает эпилептиформный припадок, возникающий в ходе терапии.

3. Пиротерапия — лечения путем введения веществ, вызывающих лихорадку (повышение температуры тела).

4. Депривация сна (лишение сна) применяется для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия наряду с приемом антидепрессантов. Допускается полное отсутствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь или ежедневное сокращение продолжительности сна до 3—4 ч. Осложнения неизвестны. У больных с бредовыми психозами и эпилепсией может наблюдаться обострение заболевания.

5. Светотерапия применяется только при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больные подвергаются воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2—4 ч. Противопоказания неизвестны. Как правило, требуется поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года.

6. Лоботомия – разрушение белых волокон соединяющих лобные доли с другими отделами мозга (префронтальные зоны интегрируют деятельность мозга), в результате – отсутствие эмоций, «лобный синдром» с аспонтанностью, очаги эпилептической активности на месте рубцовой ткани (как осложнение) Показания: резистентные депрессии, тревожные расстройства, агрессивное поведение у больных шизофренией.

Среди биологических методов лечения, применяемых в психиатрии, центральное положение занимает психофармакотерапия. К психотропным препаратам относятся лекарственные средства, обладающие способностью устранять (полностью или частично) те или иные психопатологические проявления, а иногда и оказывать определенное положительное влияние на патогенетические механизмы психических расстройств

Классификация психотропных средств.

В настоящее время выделяется 7 классов психотропных средств.

1. Нейролептики (антипсихотики, большие транквилизаторы) - устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), волевой и эмоциональной сферы (страх, возбуждение, агрессивность).

2. Транквилизаторы (анксиолитики, центральные релаксанты) - устраняют эмоциональную напряженность и тревожность.

3. Стабилизаторы аффекта (тимостабилизаторы, нормотимики) - устраняют болезненные фазовые колебания настроения.

4. Антидепрессанты (тимоаналептики) - устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности.

5. Психостимуляторы (психотоники) - повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство усталости.

6. Ноотропы (препараты нейрометаболического действия)- повышают психический тонус, улучшают мышление и память.

7. Психодизлептики (психомиметики, галлюциногены, деперсонализаторы) – вызывают нарушение психической деятельности (сознания, восприятия, эмоциональности, мотивции). В нашей стране в терапевтических целях не применяются

Нозология позволяет определить в наиболее общем виде базовый класс психотропных средств:  при шизофрении следует делать акцент на нейролептики,  при МДП- на антидепрессанты и нормотимики,  при неврозах, психопатиях и тревожных расстройствах - на транквилизаторы,  при экзогенно-органических заболеваниях - на препараты нейрометаболического действия,  при эпилепсии - на противоэпилептические средства.

78. Методы терапии шизофрении. Тактика при острых приступах и при хроническом непрерывном течении.

Стратегия лечения шизофрении строится на принципах длительности, непрерывности и этапности. Различают активную терапию, купирующую проявления болезни в период ее манифестации, приступа и обострения; поддерживающую терапию, направленную на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния, и профилактическую терапию, цель которой предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий. Наиболее распространенный биологический метод лечения шизофрении психофармакотерапия, но наряду с ней используют инсулинокоматозную и электросудорожную (ЭСТ) терапию.

Терапия психотропными средствами сейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими рас­стройствами. Согласно наблюдениям, лечеб­ный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей струк­туры психических расстройств у больного и (в меньшей степе­ни) от причин их происхождения.

При выраженных психических расстройствах с преобладани­ем бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний воз­буждения применяются в основном нейролептики

При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддержи­вающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия У больных, получающих нейролептики, особенно в высо­ких дозах, нередко возникают неврологические побочные яв­ления — нейролептический синдром, лекарственный паркин­сонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тре­мором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назна­чают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы.

В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические пре­параты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах.

При преобладании явлений депрессии, ипохон­дрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессан­ты. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролепти­ки, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда по­мнить о возможных соматических побочных эффектах психофармакотерапии.

Частой проблемой при лечении шизофрении является воз­никновение резистентности к лекарственным средствам. Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофарма­котерапии с пиротерапией (пирогенал).

У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хо­роший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и электросудорож­ная терапия (ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депресси­ях и онейроидно-кататонических приступах.

Важную роль в возвращении больных к полноценной жиз­ни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи пре­дусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и со­циальной поддержки больных. Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься ум­ственным трудом даже при большой длительности заболевания. При невозможности заниматься прежней работой больной мо­жет пройти профессиональное обучение и овладеть новой спе­циальностью.