К дегенеративным (атрофическим) процессам относят ряд эндогенно-органических заболеваний, основным проявлением которых бывает слабоумие: болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, деменция с тельцами Леви, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона и некоторые другие, более редкие нозологии. В большинстве случаев данные заболевания дебютируют в зрелом и пожилом возрасте без очевидной внешней причины. Этиология по большей части неясна. Для некоторых заболеваний доказана ведущая роль наследственности. При патолого-анатомическом исследовании обнаруживают признаки очаговой или диффузной атрофии без явлений воспаления или выраженной сосудистой недостаточности. Особенности клинической картины зависят в первую очередь от локализации атрофии .
1. Болезнь Альцгеймера — дегенеративное заболевание центральной нервной системы , которое характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных функций , нарушением структуры личности и изменением поведения (выражается в диффузной первичной атрофии коры головного мозга с преимущественным поражением теменных и височных долей, а также отчетливыми изменениями в подкорковых ганглия) Эпидемиология: Среди лиц, страдающих деменцией , дегенеративная деменция Альцгеймера первичного типа выявляется у 50% - 60% больных деменцией. Этиология: Этиология заболевания неизвестна. Наличие факта болезни у родственников увеличивает риск заболеть в 4-5 раз. Клиническая картина: Соответственно МКБ-10 (1994) выделяют следующие формы болезни Альцгеймера:
1)болезнь Альцгеймера с ранним началом, т. е. до 65 лет (иначе: тип 2 болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта форма соответствует классической болезни Альцгеймера .
2) болезнь Альцгеймера с поздним началом ,т.е. после 65 лет (иначе: тип 1 болезни Альцгеймера или сенильная деменция альцгеймеровского типа).
3) выделяют атипичную форму болезни Альцгеймера или деменции смешанного типа, т. е. сочетания проявлений, характерных для болезни Альцгеймера и сосудистой деменций.
Начало заболевания - это постепенное развитие когнитивного дефицита, прежде всего снижение памяти, забывчивость, затруднения во временной и пространственной ориентировке, ошибки в профессиональной деятельности, но бытовая и повседневная активность остается сохранной. + раздражительность, утомляемость, нарушение сна, повышенная чувствительность к алкоголю, жалобы на головную боль На начальной стадии (15-20 лет): наблюдаются продуктивные, главным образом аффективные или бредовые расстройства. Аффективные нарушения представлены субдепрессивными переживаниями в сочетании с тревогой или ипохондрическими переживаниями. Бредовые нарушения проявляются в виде эпизодических идей ущерба, отношения, воровства На стадии мягкой деменции: нарушения памяти на текущие события, появляются грубые ошибки во временной и пространственной ориентировке хронологической, а также в географической. Нарушается концентрация внимания, больной не справляется с операциями исключения-обобщения и сравнения. У больных выявлялись изолированные расстройства какой-либо корковой функции, чаще всего речи + изменение личности в виде повышенной возбудимости, конфликтности, обидчивости, эгоцентризма, нарастает пассивность, теряют профессиональные навыки, бытовая и повседневная активность становится невозможной Стадия умеренной деменции: выраженные расстройства памяти (не могут воспринимать новое и воспроизводить старое). Снижается уровень суждений. Пациенты теряют ориентировку во времени, пространстве. Они могут выполнять только простую рутинную работу по дому.+ неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, скованность без ригидности, единичные эпилептические припадки и различные, чаще всего хореоподобные и миоклонические, гиперкинезы. На стадии тяжелой деменции наблюдается тяжелый распад памяти,сохраняются только отрывочные воспоминания, возможность ориентировки ограничивается фрагментарными представлениями о собственной личности. Мыслительные операции недоступны, речь разрушается, возможны персеверации и полная афазия. Наступает тотальный распад интеллекта и всей психической деятельности больного. Лечение: Меры безопасности и поддерживающая терапия + Возможно применение ингибиторов холинэстеразы (умеренно улучшают когнитивные функции и память) и мемантина (восстанавливает когнитивные и функциональные возможности).
2. Болезнь Пика (фронтотемпоральная деменция) - первичная пресенильная локальная атрофия коры больших полушарий с преимущественным поражением лобных и височных извилин. (деменция с афазией) В отличии от болезни Альцгеймера при болезни Пика отчетливо преобладают на ранних этапах заболевания личностные изменения, а «инструментальные» функции интеллекта (запоминание, репродуктивная память, внимание, ориентировка и т. п.) нарушаются значительно меньше. – эмоциональное уплощение, – огрубление социального поведения, – расторможенность, – апатия или беспокойство – афазия; –относительная сохранность памяти на начальных этапах. 3. Деменция с тельцами Леви - заболевание, развивающееся в пожилом и старческом возрасте и проявляющееся сочетанием деменции, паркинсонизма и психических нарушений в виде иллюзий и галлюцинаций. 4. Хорея Гентингтона - наследственное заболевание, на первый план выступают гиперкинезы. Слабоумие нарастает не столь катастрофично, долго сохраняется работоспособность. Автоматизированные действия выполняются больными хорошо, но из-за неспособности ориентироваться в новой ситуации и резкого снижения внимания эффективность труда снижается. На отдаленном этапе (и не у всех больных) развиваются благодушие, эйфория, аспонтанность. 5.Болезнь Паркинсона - дегенеративное заболевание мозга с преимущественным поражением экстрапирамидной системы, в основном проявляющееся экстрапирамидными нарушениями (тремором, мышечной ригидностью и гипокинезией), +а также различными психическими расстройствами (изменениями личности, депрессией, деменцией и др.).
По традиционной отечественной систематике тревожные расстройства относятся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям, характеризующимся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, осознанием болезни и отсутствием изменений самосознания личности.
Согласно МКБ-10, тревожные расстройства делятся на тревожно-фобические расстройства, т.н. другие тревожные расстройства, куда входят паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, а также смешанное тревожно-депрессивное расстройство
F41 Другие тревожные расстройства
проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией.
Могут также присутствовать депрессивные и навязчивые симптомы и даже некоторые элементы фобической тревожности при условии, что они являются вторичными и менее тяжелыми.
F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
Характерной чертой расстройства являются рецидивируюие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены особой ситуацией или комплексом обстоятельств и непредсказуемы. Основная симптоматика - внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Вторичное явление - боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента имелось депрессивное расстройство в начале приступа паники. В этом случае приступ паники является вторичным по отношению к депрессии.
Панический(ое):
приступ
состояние
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
Тревога, которая является распространенной и устойчивой, но не ограниченной или преимущественно вызванной какими-либо особыми обстоятельствами (т.е. свободно плавающей, "free-floating"). Доминирующие симптомы изменчивы: жалобы на устойчивую нервозность, ощущение страха, мышечное напряжение, потливость, ощущение безумства, дрожь, головокружение и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые ожидают его или его родственников.
Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум нескольких недель. Наиболее часто в этом качестве выступают:
1. Опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);
2. Моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);
3. Вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).
Тревожная(ое):
реакция
состояние
Невроз тревоги
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
Когда присутствуют одновременно и тревожность, и депрессия, но ни одно из этих состояний не является превалирующим. Если же симптомы тревожности и депрессии настолько выражены, что позволяют поставить отдельный диагноз каждого из этих расстройств, следует кодировать оба диагноза.
Тревожная депрессия (легкая или неустойчивая)
F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства
Симптомы тревожности сочетаются с чертами других расстройств из рубрик F42-F48. Степень выраженности симптомов этих расстройств не является столь тяжелой, чтобы можно было поставить диагноз, если их рассматривать раздельно.
Лечение: Для лечения тревожного расстройства могут использоваться как транквилизаторы так и антидепрессанты. Стратегии проведения психотерапии: наиболее часто используются поведенческая психотерапия, состоящая в последовательном соприкосновении пациента с избегаемыми им стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом патологической реакции, рациональная, построенная на логическом убеждении пациента
72. Соматоформные расстройства. Этиология, клинические проявления, течение, прогноз, дифференциальный диагноз. Соматоформные расстройства - группа психогенных расстройств (то есть, фактически, реактивных состояний), в клинической картине которых психические нарушения скрываются за сомато-вегетативными симптомами.
F45 Соматоформные расстройства
повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если у больного имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания или жалоб пациента.
F45.0 Соматизированное расстройство
Основные черты - многочисленные, повторные, часто меняющиеся физические симптомы, имеющие место по крайней мере в течение двух лет. Большинство пациентов имеют длительную и сложную историю контактов со службами первичной и специализированной МП, в ходе которых могло быть выполнено множество безрезультатных исследований. Симптоматика может относиться к любой части тела или системе органов. Течение расстройства хроническое и неустойчивое и часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения.
F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство
следует ставить тогда, когда жалобы пациента многочисленны, вариабельны и устойчивы, но не удовлетворяют полной и типичной клинической картине соматизированного расстройства.
F45.2 Ипохондрическое расстройство
Важнейшей чертой является устойчивая озабоченность пациента возможностью иметь у себя тяжелое, прогрессирующее заболевание или несколько заболеваний. Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое беспокойство по поводу их возникновения. Нормальные ощущения и признаки часто воспринимаются больным как ненормальные, беспокоящие; он сосредоточивает свое внимание обычно только на одном-двух органах или системах. Часто присутствуют выраженная депрессия и тревога, что может объяснить дополнительные диагнозы.
F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
Симптоматика подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, иннервируемых и контролируемых ВНС, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы:
жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения - сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья
субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера - быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов.
F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство
Основной жалобой является устойчивая, резкая мучительная боль, которую нельзя объяснить физиологическим нарушением или соматическим заболеванием и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как основную этиологическую причину. Результат - заметное усиление поддержки и внимания личностного или медицинского характера. Боль психогенной природы, возникающая в процессе депрессивного расстройства или шизофрении, не может быть отнесена к этой рубрике.
F45.8 Другие соматоформные расстройства чувствительности, функций или поведения, возникающие не вследствие соматических нарушений. Расстройства, которые не опосредованы через ВНС, ограничены определенными системами или участками тела и имеют тесную временную связь с травмирующими событиями или проблемами.
F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное
Прогноз: К индикаторам благоприятного исхода относятся: • Общительность, как преморбидная особенность личности • Хорошее взаимодействие родственников и психиатра • Благоприятные социальные обстоятельства.
Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств.
А. Органические заболевания
При всех соматоформных расстройств могут быть не диагностированные соматические заболевания с несущественным, неопределенными или противоречивыми симптомами. В таких случаях необходимо принимать во внимание некоторые заболевания:
1. Системную красную волчанку, заболевание при котором поражаются
многие системы организма, протекающее с обострениями и ремиссиями. 2. Эндокринные заболевания
а. Тиреотоксикоз может быть представлен слабостью, сердцебиением,
одышкой и тревожностью
б. Гипотиреоз также может манифестироваться слабостью и тревожностью.
Возможны расстройства настроения, включая депрессию. Часто отмечаются
менструальные нарушения, которые расцениваются как соматизация.
в. При гиперпаратиреозе может отмечаться выраженная тревожность,
желудочно-кишечные симптомы, полиурия и боли.
3. Неврологические расстройства. Любые соматические заболевания,
начинающиеся относительно рано и с незаметными и интермитирующими
симптомами должны рассматриваться в плане дифференциального диагноза
соматоформного расстройства.
Б. Жалобы на соматическое состояние, связанные с другими психическими расстройствами
а. Острые расстройства адаптации - патологическая поведенческая реакция на
психосоциальный стрессор продолжающаяся 1-3 месяца, которая может
сопровождаться многочисленными неопределенными соматическими жалобами
или озабоченностью симптомами. Часто выставляется диагноз неврастения,
синдром хронической усталости.
б. Шизофрения иногда проявляется многочисленными соматическими жалобами
или бредом.
в. Большая депрессия порой проявляется в виде многочисленных соматических
жалоб, а также бредом омертвения, гниения изнутри или другими болезненными
предчувствиями.
г. Расстройства личности часто сочетаются с соматоформными расстройствами и
должны учитываться
д. Паническое расстройство (тревожные атаки) – наиболее частое
заболевание в практике врача скорой медицинской помощи, вызывающее
трудности в дифференциальной диагностике соматоформных расстройств и
соматических заболеваний.