Материал: Психиатрия экзамен

66. Личностные расстройства (определение сущности, причины возникновения, критерии диагностики, варианты классификаций, течение).

РЛ - тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, включающее обычно несколько сфер психики и сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Расстройства, возникшие в детстве или подростковом возрасте, проявляются в периоде зрелости, - существенные отклонения от образа жизни обычного человека со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, эмоций и интерперсональных отношений.

Причины возникновения личностных расстройств могут быть различными.

РЛ возникают на основе взаимодействия двух факторов – рано приобретенной биологической неполноценности головного мозга и влияния внешней среды.

ЛР возникает в детстве и юности, его можно диагностировать у молодого человека. На возникновение расстройства влияет среда развития ребенка; например, то, что ребенок является жертвой постоянного насилия или унижения со стороны родителей.

Кроме развивающей среды, на возникновение расстройства также оказывают влияние биологические факторы и наследственность. Причины возникновения личностных расстройств невозможно разъяснить в полной мере, как и невозможно выделить, например, такие условия развития, которые непременно приводят к их возникновению.

Динамика расстройств личности - компенсация и декомпенсация патологического состояния. Они отражают преимущественно количественные степени выраженности нарушений в пределах одного типа расстройства личности.

Компенсация – тип динамики расстройства личности, когда в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных особенностей, обеспечиваются временная адаптация личности к микросреде. Состояние компенсации отличается минимальными проявлениями и удовлетворительными показателями социальной приспособляемости. В эти периоды нет необходимости в медицинской помощи.

Декомпенсация – это период, характеризующийся явным заострением основных патологических свойств личности, временным или длительным нарушением социальной адаптации. Клинические проявления декомпенсации могут выходить за рамки собственно личностных расстройств и достигать уровня болезненных состояний (реакции, фазы).

Диагностика: Диагноз РЛ является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных пациента и других сведений, характеризующих личность. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза.

Классические описания статики и динамики психопатий даны П.Б. Ганнушкиным Основные диагностические критерии этого понятия:

1.  

Тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада.

2.   Относительная стабильность. Наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всего длинника жизни, отсутствие прогредиентности.

3.   ВЫРАЖЕННОСТЬ à Нарушение по этим причинам социальной, семейной, профессиональной адаптации.

Принципиальным отличием динамики психопатий от процессуальных форм (психических заболеваний) является ее «эволютивный» характер, связанный не с каким-то болезненным процессом, а с общим развитием человеческой психики в реальных условиях жизни. Факторами этой эволюции по П.Б. Ганнушкину могут быть как «патологические реакции» (спровоцированные ситуацией эпизоды декомпенсаций), так и «фазы» - спонтанно-аутохтонно возникающие периоды ухудшения состоянияКлассификация расстройств личности

DSM - V	МКБ – 10
Кластер А (р-ва, которые проявляются сходством с психотическими нарушениями, хар-на генетическая предрасположенность)	Кластеров не выявляется
Параноидное	Параноидное
Шизоидное	Шизоидное
Шизотипальное
Кластер В (р-ва, которые характеризуются выраженной внутр. нестабильностью: эмоциональной, личностной и тд)
Антисоциальные	Диссоциальное
Пограничное	Эмоционально-нестабильное-тормозное Эмоционально-нестабильное-импульсивное
Истерическое	Гистрионическое
Нарциссическое
Кластер С (р-ва, связанные с тревожностью)
Избегающее (тревожное)	Избегающее (тревожное)
Зависимое р-во личности	Зависимое р-во личности
Обсессивно-компульсивное	Ананкастное р-во личности

67. Личностные расстройства. Их типы, проявления, типичное поведение в обществе пациентов с личностными расстройствами.

Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60-F69)

Этот блок включает различные состояния и модели поведения клинической значимости, имеющие тенденцию к устойчивости и возникающие как выражение характерного образа жизни индивида и его взаимоотношений с окружающими. Некоторые из этих состояний и образцов поведения появляются рано в ходе индивидуального развития как результат одновременного воздействия конституциональных факторов и социального опыта, другие приобретаются на более поздних этапах жизни.

Специфические расстройства личности (F60.-), смешанные и другие расстройства личности (F61.-), длительно сохраняющиеся изменения личности (F62.-) являются глубоко укоренившимися и длительными моделями поведения, проявляющимися как негибкая ответная реакция на самые разные личные и социальные ситуации. Такие расстройства -чрезвычайные или значительные отклонения от способа, которым обычный человек данного уровня культуры воспринимает, мыслит, чувствует и особенно общается с окружающими. Такие модели поведения имеют тенденцию к устойчивости и охватывают многие области поведения и психологического функционирования. Данные расстройства часто, но не всегда связаны с субъективными переживаниями различной степени и проблемами социального характера.

F60 Специфические расстройства личности - тяжелые расстройства личности и выраженные отклонения в поведении индивида, не являющиеся прямым следствием заболевания, повреждения или другого острого поражения ГМ либо других психических нарушений. Обычно эти расстройства охватывают несколько сфер личности; почти всегда они тесно связаны с выраженными личными страданиями и социальным распадом. Эти расстройства обычно проявляются в детстве или подростковом возрасте и продолжаются в течение дальнейшей жизни.

F60.0 Параноидное расстройство личности - расстройство личности, характеризующееся чрезмерной чувствительностью к неудачам, невозможностью прощать обиды, подозрительностью и склонностью к извращению действительности путем истолкования нейтральных или дружеских действий окружающих как враждебных или пренебрежительных. Наблюдаются повторные необоснованные подозрения в неверности, воинствующее и упорное сознание собственной правоты. Такие лица склонны к преувеличенной самооценке; часто имеет место преувеличенное самомнение.

Личность (расстройство):

• экспансивно-параноидная

• фанатичная

• кверулянтная

• параноидная

• обидчиво параноидная

F60.1 Шизоидное расстройство личности - характеризующееся слабостью привязанностей, социальных и других контактов, склонностью к фантазиям, отшельничеству и самоанализу. Имеет место ограниченная способность выражать чувства и испытывать удовольствие.

F60.2 Диссоциальное расстройство личности - характеризующееся пренебрежением к социальным обязанностям и черствым равнодушием к окружающим. Наблюдается значительное несоответствие между поведением и основными социальными нормами. Поведение с трудом поддается изменению на основе опыта, включая наказание. Больные плохо переносят неудачи и легко поддаются агрессии, включая насилие. Они склонны обвинять других или давать правдоподобные объяснения своему поведению, приводящему их к конфликту с обществом.

Личность (расстройство):

• аморальная

• антисоциальная

• асоциальная

• психопатическая

• социопатическая

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности - характеризующееся определенной склонностью к импульсивным действиям без учета последствий. Настроение непредсказуемо и капризно. Имеются склонность к вспышкам эмоций и неспособность контролировать взрывчатое поведение. Отмечаются сварливость и конфликтность, особенно, когда импульсивные поступки пресекаются и критикуются.

Два типа расстройства:

1. импульсивный тип, характеризующийся преимущественно эмоциональной нестабильностью и недостатком эмоционального контроля

2. пограничный тип - + расстройство самовосприятия, целей и внутренних устремлений, хроническое ощущение пустоты, напряженные и нестабильные межличностные отношения и тенденция к саморазрушающему поведению, включая суицидальные жесты и попытки.

Личность (расстройство):

• агрессивная

• пограничная

• возбудимая

F60.4 Истерическое расстройство личности - характеризующееся поверхностной и неустойчивой возбудимостью, склонностью к драматизированию, театральности, а также к преувеличенному выражению эмоций, внушаемостью, эгоцентризмом, потаканием своим желаниям, отсутствием внимания к окружающим, легко ранимыми ощущениями и постоянным желанием иметь успех и внимание.

Личность (расстройство):

• истерическая

• психоинфантильная

F60.5 Ананкастное расстройство личности - характеризующееся чувством неуверенности в себе, чрезмерной щепетильностью, сдержанностью и озабоченностью деталями, упрямством, осторожностью и непреклонностью. Могут присутствовать настойчивые или непрошенные мысли или действия, которые не достигают тяжести ОКР

Личность (расстройство):

• компульсивная

• обессивная

• обессивно-компульсивная

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности - характеризующееся ощущением внутренней напряженности, наличием мрачных предчувствий, отсутствием ощущения безопасности и комплексом неполноценности. Выражены постоянное сильное желание нравиться и быть признанным, сверхчувствительная реакция на отказы и критику наряду с ограничением личных привязанностей, тенденцией к избеганию некоторых действий путем привычного преувеличения потенциальных опасностей и риска в обыденных ситуациях.

F60.7 Расстройство типа зависимой личности - характеризующееся глубоким пассивным подчинением окружающим людям в принятии решений, выраженным страхом перед одиночеством, ощущением беспомощности и некомпетентности, пассивным согласием с желанием окружающих и слабой реакцией на требования повседневной жизни. Отсутствие активности может выражаться в интеллектуальной и эмоциональной сферах; часто выражена тенденция к перекладыванию ответственности на других.

Личность (расстройство):

• астеническая

• неадекватная

• пассивная

• самоподавляющая

F60.8 Другие специфические расстройства личности

Личность (расстройство):

• эксцентричная

• расторможенная ("безудержная")

• незрелая

• самовлюбленная (нарциссическая)

• пассивно-агрессивная

• психоневротическая

F60.9 Расстройство личности неуточненное

Невроз характера БДУ

Патологическая личность БДУ

F61 Смешанные и другие расстройства личности - расстройства личности, которые часто причиняют беспокойство, но не проявляют специфической картины симптомов, характеризующих расстройства, классифицированные в рубрике F60.-, поэтому нередко их труднее диагностировать, чем расстройства, кодируемые в рубрике F60.-.

Примерами являются:

• смешанные расстройства личности с чертами некоторых расстройств, классифицированных в рубрике F60.-, но без доминирующего комплекса симптомов, позволяющего поставить более специфичный диагноз;

• причиняющие беспокойство изменения личности, не классифицированные в рубриках F60.- или F62.- и рассматривающиеся как вторичные по отношению к основному диагнозу имеющегося аффективного или тревожного расстройства.

F62 Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга - расстройства личности и поведения в зрелом возрасте, которые возникли у человека, не имевшего в прошлом расстройств личности, пережившего катастрофу или чрезмерно длительный стресс, или перенесшего тяжелое психическое заболевание. Диагнозы этой рубрики следует ставить только тогда, когда очевидно наличие определенных и продолжительных изменений в личной модели восприятия, отношения и мыслей относительно окружающей обстановки и лично себя. Изменение личности должно быть значительным и должно ассоциироваться с негибким, не соответствующим нормам поведением, не отмечавшимся ранее. Изменение не должно быть непосредственным проявлением имеющегося другого психического расстройства или остаточным симптомом какого-либо предшествующего психического заболевания.

Стойкое изменение личности после переживания катастрофы - длительно сохраняющееся (два года) изменение личности, вызванное действием катастрофического стресса. Стресс может быть таким экстремальным, что нет необходимости принимать во внимание индивидуальную ранимость. Характеризуется враждебным или подозрительным отношением к окружающему, социальной самоизоляцией, чувством пустоты и безысходности, стойким ощущением "пребывания на грани", отчужденностью. Этому типу изменения личности может предшествовать ПТСР

Изменение личности после:

• пребывания в концентрационном лагере

• бедствия

• длительного:

  • плена с угрозой быть убитым

  • нахождения в ситуации, угрожающей жизни, типа быть жертвой терроризма

• пыток

F62.1 Стойкое изменение личности после психического заболевания - изменение личности, сохраняющееся по крайней мере два года, которое вызвано травмирующим влиянием страдания от тяжелой психической болезни. Изменение не может быть объяснено предшествующим расстройством личности. Его следует дифференцировать от остаточных проявлений шизофрении и других состояний неполного. Характеризуется чрезмерной зависимостью и нуждаемостью в других. Убежденность, что болезнь изменила его и оставила на нем свое клеймо, приводит к неспособности формировать и поддерживать тесные доверительные межличностные отношения и ведет к социальной изоляции. Наблюдается пассивность, ограниченность интересов и слабая вовлекаемость в активное проведение досуга. Устойчивы жалобы на плохое самочувствие, которые могут быть связаны с ипохондрическими претензиями и болезненным поведением. Отмечается пониженное или неустойчивое настроение, не являющееся следствием текущего психического расстройства или предшествующей психической болезни с остаточными аффективными симптомами, а также давнишние проблемы социального и профессионального функционирования.

F62.8 Другие стойкие изменения личности

Хронический болевой личностный синдром

F62.9Стойкое изменение личности неуточненное

F63 Расстройства привычек и влечений - некоторые расстройства поведения, которые не классифицируются в других рубриках. Характеризуются повторными действиями, которые не имеют рациональной мотивации, не могут контролироваться и обычно наносят вред. Пациент говорит, что его поведение связано с влечением к действию. Причина этих расстройств не установлена, и они сгруппированы вместе на основе ярко выраженной тождественности в их описании, а не из-за наличия у них каких-либо известных других важных общих особенностей.

F63.0 Патологическое влечение к азартным играм - повторные эпизоды азартной игры, которые доминируют в жизни пациента в ущерб социальным, профессиональным, материальным и семейным ценностям и обязательствам.

• Навязчивое влечение к азартным играм

F63.1 Патологическое влечение к поджогам [пиромания] - характеризующееся многочисленными актами поджогов имущества или других объектов или попытками поджогов, которые совершаются без какой-либо явной мотивации, а также увлеченностью всем, что связано с огнем и горением. Такое поведение часто связано с ощущением возрастающего напряжения перед этим действием и сильным возбуждением сразу же после него.

F63.2 Патологическое влечение к воровству [клептомания] - характеризующееся повторными безуспешными попытками человека противостоять желанию украсть какой-либо предмет, не являющийся для него необходимым или представляющим денежную ценность. Украденные предметы, напротив, могут быть испорчены, отданы задаром или припрятаны. Такое поведение обычно сопровождается возрастающим чувством напряжения до совершения кражи и ощущением удовлетворения в процессе кражи или сразу же после нее.

F63.3 Трихотилломания - характеризующееся заметной потерей волос вследствие повторных безуспешных попыток подавить желание их выдергивать. Выдергиванию волос обычно предшествует растущее напряжение, а акт выдергивания сопровождается расслаблением и чувством удовлетворения. Этот диагноз не следует ставить, если имеется ранее существовавшее воспаление кожи или если выдергивание волос является реакцией на бред или галлюцинацию.

F63.8 Другие расстройства привычек и влечений - другие формы постоянно повторяющегося неадекватного поведения, которые не являются вторичными по отношению к диагностированному психическому синдрому и при которых очевидно, что пациент производит повторяющиеся безуспешные попытки подавить влечение к такому поведению. Человек испытывает продромальный период напряжения, затем возникает ощущение облегчения в процессе этого действия.