Такого рода фобии в особо тяжелых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Такие фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на проявления тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Часто начало в подростковом возрасте.
А. Должен присутствовать один из следующих признаков:
1. выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение;
2. выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение.
Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях, как это определяется критерием Б в F40, а также один из следующих симптомов:
1. покраснение и «дрожь»;
2. страх рвоты;
3. позывы или страх мочеиспускания или дефекации.
В. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.
Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или мысли о них
Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы, перечисленные в критериях А и Б не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами,
Специфические (изолированные) фобии — группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями.
А Любой из следующих признаков:
1) выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии или социальной фобии
2) выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии или социальной фобии.
Б. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием Б в F40.0, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.
В. Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избегнуть ситуаций и осознание, что они чрезмерны или необоснованны.
Г. Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.
При желании специфические фобии могут быть подразделены следующим образом:
— животных (страх насекомых, собак)
— естественных природных сил (страх ураганов, воды);
— крови, инъекций, травм;
— ситуаций (страх лифтов, туннелей)
— другой тип фобий.
Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исходе заболевания может наблюдаться ПОС (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).
Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания, улучшению состояния соответствует повышение настроения.
К реакциям экзогенного типа относят: астенический синдром, синдромы нарушения сознания; галлюциноз, эпилептиформные пароксизмы, корсаковский синдром, деменцию.
Хронические сердечные заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вялость), ипохондрия, снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.
Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.
Системные коллагенозы (волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы — аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.
При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментив-ные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.
Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно-параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.
Астенический синдром
Ведущее проявление — собственно астения.
Признаки астении: повышенная утомляемость и истощаемость нервно-психических процессов. Истощаемость произвольного внимания и его концентрации, рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение, функциональное затруднение запоминания и активного вспоминания, затруднение осмысления.
В поведении проявляется нетерпеливостью, быстрым истощением целенаправленной активности, смена объектов и видов деятельности, недоведением начатого до конца. Падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. При работе довольно быстро появляются усталость, вялость, потребность в отдыхе, после которого наблюдаются всплески активности и улучшения самочувствия.
Обязательные симптомы:
· эмоционально-гиперестезические расстройства (раздражительная слабость - остро возникающие кратковременные реакции недовольства, гневливость по малозначимым поводам, эмоциональная лабильность, слабодушие. Ведущий фон настроения — гипотимия, мрачность, капризность, нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Характерны гиперестезия, головные боли, реже - сенестопатии).
· вегетовисцеральные расстройства (лабильность деятельности ССС, стойкие дермографизм, гипергидроз, акроцианоз, колебания температуры до субфебрильной, снижение либидо и потенции. Повышенная чувствительность к климатическим и метеорологическим факторам. Нарушения сна - расстройства засыпания, частые пробуждения, ощущение разбитости, тяжести в голове утром.
Формы астенического синдрома:
§ При гиперстенинеской форме в клинической картине астенического синдрома превалируют эмоционально-гиперэстетические расстройства,
§ При гипостенической - резко выраженная астения.
Аффективные синдромы
Варианты аффективных синдромов:
1.По аффективному полюсу:
а. Депрессивные
б. Маниакальные
в. Смешанные
2.По структуре:
а. Типичные
б. Атипичные
3.По степени выраженности синдрома:
а. Непсихотические
б. Психотические
Типичные аффективные синдромы включают триаду обязательных симптомов: расстройство эмоций, воли, течения ассоциативного процесса. Ведущие среди них — эмоциональные.
Дополнительные симптомы: пониженная или повышенная самооценка, порой
достигающая уровня сверхценных или бредовых идей, суицидальные мысли, тенденции и действия, угнетение или усиление влечений. В структуре типичных аффективных синдромов равномерно представлены обязательные и дополнительные симптомы.
Атипичные: появление в их структуре факультативных симптомов, (тревога, страх,
сенестопатии, астения, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред, галлюцинации, кататонические симптомы); неравномерность выраженности обязательных симптомов; значительное изменение содержания ведущего симптома.
Смешанные - несоответствие содержания обязательных симптомов ведущему аффекту.
Непсихотические - эмоциональная патология выражена незначительно, сохраняется возможность ситуационного контроля, дополнительные симптомы отсутствуют, нет дезорганизации структуры личности, критическое отношение ко всем проявлениям болезни.
Психотические - значительные эмоциональные расстройства, невозможность контролировать поведение, наличие дополнительной симптоматики, неполное осознание болезни с некритической оценкой ее моментов или полным отсутствием критики.
Синдромы нарушения сознания
Выключение и помрачение
Гебефреническая форма (F 20.1) - Форма шизофрении, при которой доминируют аффективные изменения. Бред и галлюцинации поверхностны и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно манерничанье. Настроение изменчиво и неадекватно, мышление дезорганизовано, речь бессвязна. Имеется тенденция к социальной изоляции.
Признаки. Клинические проявления
Гебефреническая форма является одной из наиболее злокачественных. Начинается в подростковом или юношеском возрасте. С самого начала на передний план клинической картины выдвигаются первично негативные расстройства. Заболевание проявляется катастрофически нарастающим распадом личности. Продуктивная симптоматика либо отсутствует, либо представлена рудиментарно. Выраженность нарушений мышления с атаксией, бессвязностью делает контакт с окружающим практически невозможным. Речевые нарушения характеризуются стереотипиями, персеверациями, неологизмами, вербигерациями. Грубая эмоциональная неадекватность, расстройства воли (импульсивность, негативизм и др.) в первую очередь проявляются в рисунке поведения, особенностях мышления, экспрессии. Эмоциональный фон теряет стабильность. Состояния дурашливого мориеподобного возбуждения с кривлянием, бессмысленными действиями, нелепым смехом чередуются с приступами немотивированной агрессивности, злобности, сопровождающимися нечленораздельными восклицаниями, беспричинной бранью, сквернословием.
Критерии диагностики
Согласно МКБ-10, диагноз гебефренической шизофрении ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также одного из следующих признаков:
отчётливая и продолжительная поверхностность или уплощение аффекта;
отчётливая и стойкая эмоциональная неадекватность.
Или же одного из двух других признаков:
нецеленаправленное поведение, отсутствие собранности, дурашливость;
отчётливые расстройства мышления, проявляющиеся в разорванной или бессвязной речи.
Клиническую картину не должны определять галлюцинаторно-бредовые феномены, но они могут присутствовать в лёгкой форме.
Для достоверного диагноза подобное поведение должно наблюдаться как минимум в течение 2—3 месяцев
Диагноз гебефренической формы шизофрении обычно ставится в подростковом или юношеском возрасте
Течение и прогноз:
Течение безремиссионное - непрерывный тип течения. Прогноз обычно неблагоприятен вследствие быстрого нарастания "негативных" симптомов, особенно аффективного уплощения и потери воли. В дальнейшем практически нарастает редукция энергетического потенциала. Больные становятся пассивными, беспомощными, вплоть до невозможности обслуживать себя, удовлетворять естественные потребности, о потому нуждаются в постоянном надзоре и уходе.
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но и на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушения адаптации.
Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс (обстоятельства) может ускорить начало или способствовать проявлению широкого спектра расстройств, его этиологическая значимость не всегда ясна, и в каждом случае будет признаваться зависимость от индивида (жизненные события не являются обязательными или достаточными, чтобы объяснить возникновение р-ва).
Расстройства, собранные в этой рубрике, напротив, всегда рассматриваются как непосредственное следствие острого тяжелого стресса или продолжительного травмирования. Стрессовые события или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным или преобладающим причинным фактором и расстройство не могло бы возникнуть без их влияния. Эти расстройства - извращенные приспособительные реакции на тяжелый или продолжительный стресс, при этом они мешают успешно справиться со стрессом и ведут к проблемам социального функционирования.
F43.0 Острая реакция на стресс - преходящее расстройство, которое развивается у человека без других проявлений психических расстройств в ответ на необычный физический или психический стресс и обычно стихает через несколько часов или дней. Имеют значение индивидуальная ранимость и способность владеть собой. Симптомы показывают типичную смешанную и изменчивую картину и включают первоначальное состояние "ошеломления" с сужением сознания и внимания, невозможностью полностью осознать раздражители и дезориентированностью. Это состояние может сопровождаться последующим "уходом" из ситуации (до состояния диссоциативного ступора) или ажиатацией и сверхактивностью (реакция полета или фуги). Обычно присутствуют отдельные черты панического расстройства (тахикардия, потоотделение, покраснение). Симптоматика обычно проявляется через несколько минут после воздействия стрессовых стимулов или события и исчезает через 2-3 дня (несколько часов). Может присутствовать частичная или полная амнезия на стрессовое событие.
Острая:
кризисная реакция
реакция на стресс
Нервная демобилизация
Кризисное состояние
Психический шок
F43.2 Расстройство приспособительных реакций - состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности для общественной деятельности, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида (утрата, разлука) или широкую систему социальной поддержки и ценностей (миграция) либо представлять широкий диапазон изменений и переломов в жизни (поступление в школу, статус родителей, уход в отставку). Индивидуальная предрасположенность (ранимость) – важная роль в риске возникновения и форме проявления расстройств приспособительных реакций. Проявления очень вариабельны и включают подавленность настроения, настороженность или беспокойство, ощущение неспособности справиться с ситуацией, запланировать все заранее, решить оставаться в настоящей ситуации, снижение способности действовать в повседневной жизни. Могут присоединяться расстройства поведения, особенно в юношестве. Характерной чертой может быть краткая или длительная депрессивная реакция или нарушение других эмоций и поведения.
Культурный шок
Реакция горя
Госпитализм у детей
Выделяют три стадии расстройства адаптации:
Стадия субклинических проявлений — эмоциональная нестабильность, астения, преходящие нервно-вегетативные реакции в виде головной боли и нарушений сна.
Стадия клинических проявлений — развёрнутый симптомокомплекс в рамках классификации, указанной выше.
Стадия редукции болезненных проявлений — компенсация аффективной симптоматики и поведенческих проблем, нормализация адаптационных процессов [10].