По современным представлениям, БАР характеризуется маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, симптоматика которых редуцируется в периоды ремиссий. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение, как правило, манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет), т.е. существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии. впервые описал E.Krepelin - «МДП»
БАР-II (пациенты с наличием гипоманиакальных состояний и больших депрессивных эпизодов) потенциально или условно биполярный психоз. Клиническая картина заболевания наряду с преобладающими по степени выраженности и числу депрессивными фазами представлена относительно кратковременными гипоманиакальными состояниями. Основным для диагностики БАР-II является наличие «хотя бы одного гипоманиакального и одного депрессивного при отсутствии в анамнезе развернутых депрессивных состояний».
БАР-I характеризуется регулярной сменой маниакальных и депрессивных фаз психотического уровня. Типичными являются классические аффективные фазы по типу меланхолической депрессии и веселой мании. Основание для диагностики БАР-1 - наличие хотя бы одного развернутого или смешанного эпизода. На инициальном этапе болезни часто наблюдаются смешанные аффективные фазы. Распространенность БАР-II выше по сравнению с БАР-I.
Распространенность БАР - около 1%, что напоминает заболеваемость шизофренией. Женщины страдают этим заболеванием несколько чаще. В дебюте заболевания у мужчин чаще бывает мания (гипомания), у женщин - депрессия.
Клиника и диагностика F 31.0
Для диагностики БАР должны присутствовать оба признака А и Б.
А. Присутствие симптомов аффективного эпизода (депрессивного, маниакального или смешанного синдрома) в текущем статусе пациента.
Б. Данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода. Развитие симптомов не связано с прямым физиологическим влиянием ПАВ или лекарств, интоксикационными воздействиями или органическими заболеваниями ЦНС.
Разновидности течения биполярного расстройства:
· униполярные
· правильно-перемежающийся тип течения - через интермиссии, маниакальная фаза сменяет депрессивную, а депрессивная — маниакальную;
· неправильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);
· двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует интерфаза;
· континуальный (циркулярный) тип течения- при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.
Клиническая картина
В клинической картине обычно представлены классические аффективные фазы - тоскливо-меланхолические депрессии с выраженной заторможенностью и «веселая» мания.
Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности или в ремиссию.
Для депрессивных состояний характерны снижение настроения; снижение интереса или удовольствия от деятельности; снижение энергии и повышение утомляемости; снижение самооценки, неадекватное чувство вины; суицидные мысли и попытки; снижение концентрации; психомоторная заторможенность; нарушения сна и аппетита.
Основными признаками маниакальных состояний являются повышение настроения; психомоторное возбуждение; неадекватное поведение; снижение потребности в сне; повышенная самооценка; отвлекаемость; повышение либидо.
При утяжелении состояний к ним может присоединяться психотическая симптоматика – бред и (реже) галлюцинации. При маниакальном эпизоде наиболее частыми будут бредовые идеи величия, значения, эротического содержания. При депрессивном эпизоде - бредовые идеи виновности, ипохондрический и нигилистический бред.
Частота фаз 0.5 - 2 в год, длительность фаз 3-4 месяца. Часто наблюдаются сдвоенные фазы, когда за манией следует депрессия. Длительность ремиссий составляет 2-3 года.
По мере течения заболевания в клинической картине могут появляться смешанные состояния, что может сопровождаться утяжелением его течения – учащением фаз, укорочением ремиссий и переходом к континуальному течению.
Прогноз и экспертиза
В зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков больные могут быть переведены на I, II, III группу инвалидности или оставаться трудоспособными и лечиться по больничному листу (при единственном приступе или при редких и непродолжительных приступах). При совершении общественно опасного деяния во время приступа больные чаще признаются невменяемыми, при совершении общественно опасного деяния в период интермиссии больные чаще признаются вменяемыми.
Циклотимия - спонтанно возникающие состояния патологически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании и неглубокой депрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов (фаз), разделенных интермиссиями или развивающихся последовательно. Часто присутствует сезонность возникновения фаз.
Диагностика
А. Период, не менее двух лет нестабильного настроения, включающий чередующиеся периоды депрессии и гипомании с или без промежуточных периодов
Б. Отсутствие в течение двухлетнего периода проявлений депрессии, или гипомании, которые были бы достаточной тяжести или продолжительности, чтобы отвечать критериям маниакального эпизода или депрессивного эпизода; тем не менее, маниакальные или депрессивные эпизоды могут случаться раньше или могут развиваться позже таких периодов нестабильного настроения.
В. В течение хотя бы некоторых из периодов депрессии, не менее 3 из следующих симптомов должны быть представлены:
1. снижение энергии или активности;
2. бессоница;
3. снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
4. трудности в концентрации внимания;
5. социальная отгороженность;
6. снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;
7. снижение разговорчивости;
8. пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.
Г. В течение хотя бы некоторых из периодов повышения настроения, не менее 3 из следующих симптомов должны быть представлены:
1. повышение энергии или активности;
2. снижение необходимости во сне;
3. повышенная самооценка;
4. обостренное или необычное творческое мышление;
5 повышенная общительность;
6. повышенная разговорчивость или умничание;
7. повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей и других видов деятельности, доставляющих удовольствие;
8. сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.
Течение и прогноз. Течение циклотимии может быть волнообразным, с более или менее равномерными изменениями (нарастанием и снижением) выраженности преимущественно субклинических биполярных фазных колебаний, либо периодическим с интервалами между фазами. Субдепрессиям и легким гипоманиям нередко свойственна сезонность. Выделяют зимне-весенние и осенние депрессии. Вместе с тем при доступности наблюдению и достаточной рефлексии субклинические зимние и летние сезонные подъемы, а также стертые гипомании не столь уж редки, однако субъективно переживаются больным как естественное благополучие с ощущением полного здоровья. Субдепрессии при их повторяемости тоже не всегда оцениваются как болезненные состояния. Приблизительно у трети больных с циклотимическим расстройством состояние переходит в БАР II типа.
Дистимия - хронические (не менее 2 лет) депрессии, развивающиеся на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства.
Клиническая картина
Преобладают жалобы на снижение энергии и активности, сонливость или бессоницу, нарушение концентрации, ангедонию, пессимизм.
Различают первичную дистимию, которая обычно начинается в молодом возрасте и не связана с какими-либо предшествующими расстройствами, и вторичную дистимию, которая начинается на фоне уже существующего психического или соматического заболевания.
Диагностика
А. Период, не менее двух лет постоянного или постоянно повторяющегося депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель и нет эпизодов гипомании.
Б. Отсутствие, либо очень немного отдельных эпизодов депрессии за эти два года, обладающих достаточной тяжестью, либо длящихся достаточно долго, чтобы соответствовать критериям рекуррентного депрессивного расстройства.
В. В течение хотя бы некоторых из периодов депрессии, не менее трех из следующих симптомов должны быть представлены:
1. снижение энергии или активности;
2. бессонница;
3. снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
4. трудности в концентрации внимания;
5. частая слезливость;
6. снижение интереса или удовольствия от секса или других приятных видов деятельности;
7. чувство безнадежности или отчаяния;
8. неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни;
9. пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого;
10. социальная отгороженность;
11. снижение разговорчивости.
Течение и прогноз. Случаи дистимии примерно в 20 % случаев переходят в рекуррентное депрессивное расстройство, а в 20 % — в биполярное. Обнаружение на фоне дистимии более отчетливого депрессивного эпизода обозначают как «двойную депрессию». Развитие такого рода эпизодов свидетельствует об изменении течения заболевания и проявлении скрытых (эндогенных) механизмов рекуррентности, не исключено приближение течения к БАР II типа. В этих случаях дистимия - только один из этапов в развитии развернутого аффективного расстройства.
Нейросифилис – сифилис ЦНС
Сифилис Головного Мозга
Сравнительно более ранний, менее деструктивный процесс III стадии сифилиса, преимущественно поражающий (внешнюю) мезенхиму ГМ: сосуды ГМ и мозговые оболочки, с развитием воспалительного менингита и формированием сифилитических гумм.
Сифилис ГМ:
У взрослых сифилитические психозы возникают через 3—10 лет после заражения, но иногда они обнаруживаются, уже во вторичном периоде. Спирохеты поражают мозговые оболочки, сосуды головного мезга, а возникшие гуммы – вещество мозга. Клинические проявления сифилиса ГМ зависят от реактивности, стадии течения болезни, локализации и массивности патологоанатомических изменений. Ведущее место занимают очаговые неврологические расстройства: неравномерность и ослабление фотореакции зрачков, птоз, косоглазие, разница иннервации лицевой мускулатуры; парез лицевого нерва, анизорефлексия, нарушение координации движений.
Психические функции нарушаются неравномерно, длительное время сохраняется ядро личности, осознание болезни.
Во второй стадии сифилиса обычно наблюдаются менингеальные реакции, позже может начаться менингит. Нервнопсихические р-тва при этом мало выражены, они могут спонтанно исчезнуть, затем вновь появиться. Возникновение данных симптомов без наличия очага другой инфекции требует исследования крови и ликвора на реакцию Вассермана, которая чаще бывает положительной.
Клинические формы сифилиса ГМ:
Неврозоподобная форма - сифилитическая неврастения – раздражительность, головные боли, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Расстройства могут быть вызваны самим заболеванием и связанными с этим опасениями пациента. Могут быть обусловлены общей интоксикацией или начальными менингоэнцефалитическими изменениями. Могут наблюдаться и р-ва, указывающие на органическую основу: сонливость и легкая оглушенность, болезненные ощущения в теле, трудность сосредоточиться, затруднения в подборе слов.
Нерезко выраженные неврологические знаки: анизокория с вялой реакцией зрачков на свет, асимметрия лицевой мускулатуры, неравномерность сухожильных рефлексов и др. Положительная реакция Вассермана в крови и в ликворе, умеренный плеоцитоз, патологические кривые реакции Ланге в ликворе.
Менингеальная форма - кроме неврологических признаков менингита, наблюдается оглушенность, тревожное возбуждение, психотические эпизоды экзогенного типа (делирий, сумеречные состояния), эпилептиформные припадки, психоорганические р-ва (нарушение памяти, интеллектуальных процессов). Возникают расстройства часто остро, протекают волнообразно, со значительными колебаниями в интенсивности.
Сосудистая форма (апоплектиформная) - клинические проявления зависят от преимущественного поражения мелких или крупных сосудов, от расположения, величины и количества вызванных сосудистым процессом очаговых расстройств (инсульты, эпилептиформные припадки и др.). Психические нарушения: вербальные галлюцинозы комментирующего или императивного характера, редкие галлюцинаторные картины, сопровождающиеся бредовыми переживаниями, чаще острые, сопровождающиеся страхом и возбуждением. Развивается деменция, близкая к сосудистой (преобладание дисмнестических расстройств, лакунарный характер выпадений).
Псевдопаралитическая форма - требует дифдиагностики с П.П., так как при этой форме больные нередко благодушны, эйфоричны, некритичны, одновременно у них могут развиваться эпилептиформные припадки, возникать инсульты. В отличие от П.П., очаговые нарушения носят более стойкий выраженный характер и почти не наблюдаются свойственные П.П. изменения речи и почерка. Деменция носит лакунарный характер. Для диагностики имеют значение и данные реакции Ланге «сифилитический зубец».
Галлюцинаторно-параноидная форма - начинается с появления различных, прежде слуховых псевдо- и истинных галлюцинаций. Могут быть и соматические, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Затем развивается систематизирующийся бред преследования. Эпизодически наблюдаются состояния возбуждения и спутанности. По мере развития выступают признаки деменции, выражающиеся в ослаблении всех форм психической деятельности. Для диф. диагностики с шизофренией при этой форме существенное значение имеют патогномоничные для сифилиса неврологические симптомы и результаты серологических исследований крови и ликвора.