Материал: Психиатрия экзамен

54. Шизофрения. Определение, критерии диагностики, основные формы, варианты течения.

1. Шизофрения (F 20) – эндогенное хроническое психическое заболевание, характеризующееся основными и дополнительными симптомами, ранним началом, прогредиентным течением и развитием «дефекта» личности особого типа, в наиболее тяжелых случаях «шизофренического слабоумия». (Дунаевский) 2. Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, воли), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. (Тиганов)

Теории этиопатогенеза:

1. генетическая, предполагающая существование наследственно детерминированного биологического фактора, определяющего возникновение заболевания;

2. психодинамическая, рассматривающая в качестве этиопатогенетических психосоциальные факторы;

3. «диатез-стрессовая», объединяющая психобиологические подходы;

4. биопсихосоциальная, интегрирующая все уровни личностного функционирования.

В соответствии с МКБ-10 практическая диагностика заболевания осуществляется по общепринятым клиническим критериям, включающим :

1. «основные симптомы\4А» Е. Блейлера : -Ассоциативные р-ва, -Аффективное уплощение, -Аутизм, -Амбивалентность, -доп симптомы: галлюцинации, бред, гебефренные и кататонические проявления)

2. «симптомы первого ранга» К. Шнайдера: - слуховые псевдогаллюцинации, слуховые галлюцинации в форме диалогов или комментариев, соматические ощущ. воздействия извне, идеи воздействия, открытость мыслей (передача, вкладывание, передача на расстоянии) - «симптомы второго ранга»: др типы галлюцинаций, бредовое восприятие, растерянностть, афф. р-ва

Если эти расстройства имеют продолжительность до 1 месяца, заболевание первоначально оценивается как «шизофреноподобный психоз».

Клинические проявления шизофрении (по Тиганову)

1. Нарушения воли:

   1. Нарушения аутистического характера: отрыв личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в психической деятельности пациента. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся не только крайне субъективными, но и непонятными. Они не поддаются коррекции, несмотря на явное противоречие и несоответствие их окружающей действительности. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает характер особого мировоззрения, иногда возникает аутистическое фантазирование, когда больные крайне неохотно сообщают о содержании своих переживаний. По мере прогресс формирования заболевания внутренний мир оскудевает (что иногда констатируют сами пациенты). + манерность

   2. Снижение психической активности — «редукция энергетического потенциала»: больным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает профессиональное снижение, а иногда полную интеллектуальную несостоятельность при формально сохранных функциях интеллекта. + вычурность и амбитендентность

   3. Явления дрейфа, суть которых сводится к нарастающей пассивности больного, невозможности построения «линии жизни». Они, пассивно повторяя поступки окружающих их лиц, могут совершать противоправные действия

2. Эмоциональные изменения: прогрессирующее обеднение эмоц. реакций вплоть до развития состояний эмоц. дефицитарности, а также их неадекватности и парадоксальности (равнодушны к несчастью, бурно реагируют на негативные события). Вначале изменяются высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, альтруизм, далее больные становятся холодными, эгоистичными, их меньше интересуют события в семье, на работе, рвутся старые дружеские контакты, утрачиваются прежние чувства к близким. Вместе с этим больныесохраняют отдельные привязанности, в частности к кому-то из близких.

3. Расстройства мышления: утрата целенаправленности, последовательности, логичности мышления, его разорванность, разноплановость, нередки наплывы мыслей, содержание которых больной затрудняется воспроизвести, ощущение пустоты в голове. Процесс мышления утрачивает автоматический характер и становится объектом внимания больных, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются феномен соскальзывания, «закупорка» мыслей, обрывы мыслей + неологизмы и первесерации В речи: резонёрство, в тяжелых случаях наблюдается разорванность речи +изменение мимики и внешнего вида

Описанные изменения, сочетаясь с бредом, галлюцинациями, аффективными и другими расстройствами, формируют психопатологические синдромы, сменяющие друг друга в течении заболевания. К ним относятся неврозоподобные и психопатоподобные, аффективные, галлюцинаторно-бредовые и кататонические симптомокомплексы.

В обобщенном виде позитивные и негативные расстройства при шизофрении могут быть представлены следующим образом:

Факультативные симптомы	Облигатные симптомы
1. Псевдогалюцинации 2. Двиг.-волеваые нарушения: возбуждение и ступор, автоматизмы 3. Наруш. мышления: бред	Аутизм Эмоциональная дефицитарность Редукция энергетического потенциала (по K. Conrad), или падение психической активности Явления дрейфа Расстройства мышления

Диагностика

Согласно МКБ-10, для постановки диагноза должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков:

1. «эхо» мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим;

2. бред овладения, воздействия или пассивности, отчётливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

3. галлюцинаторные «голоса», комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела;

4. устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны и/или грандиозны по содержанию.

Либо должны наблюдаться по крайней мере два из следующих «меньших» симптомов:

5. стойкие галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;

6. неологизмы, шперрунги (перерывы в мышлении), приводящие к разорванности или несообразности в речи;

7. кататоническое поведение, например возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

8. «негативные симптомы» (но не обусловленные при этом депрессией или фармакотерапией), как правило, приводящие к социальному отчуждению и снижению социальных показателей; симптомы, которые могут быть выражены: апатией, речевым обеднением или сглаженностью, неадекватностью эмоциональных реакций;

9. достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощённостью собственными переживаниями, социальным отчуждением.

В диагностическом руководстве к МКБ-11 сформулировано:

«Симптомы или поведение не должны являться проявлением другого медицинского состояния (например, опухоли головного мозга), не должны быть связаны с воздействием психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая эффекты их отмены (например, алкоголя)».

Длительность симптомов (перечень см.выше) должна быть более 1 месяца.

Таким образом, для постановки диагноза шизофрения, при выявлении галлюцинаторно-бредовой, кататонической, негативной симптоматики, необходимо исключить:

• Вторичные причины — последствия поражения или дисфункции головного мозга или соматические заболевания. (см. обзор)

• Последствия употребления психоактивных веществ (см. психозы, вызванные ПАВ)

• Транзиторные психозы (см. далее)

• Психозы, сопровождающиеся выраженной аффективной симтоматикой (см. шизоаффективное расстройство, биполярное аффективное расстройство)

Для исключения соматических причин психоза и поражения головного мозга часто бывает необходимо проведение целого спектра соматических обследований. Однако, например, при наличии характерной клинической симптоматики и отсутствии каких-либо клинических указаний на возможное органическое поражение головного мозга, проведение скринингового нейровизуализационного исследования (МРТ), считается неоправданным (избыточным).

Основные формы

Типы течений

В длительной перспективе можно выделить (в достаточной мере условно) несколько вариантов течения шизофрении:

1. Единственный эпизод — однократный психотический эпизод (т.е. продуктивная симптоматика), который завершается полной ремиссией, отсутствуют какие-либо значимые неблагоприятные последствия болезни (т.е. негативная симптоматика), а пациент сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и трудоспособность.

2. Множественные эпизоды без нарастания дефекта (прежн. рекуррентное течение) — ряд психотических эпизодов, после которых формируется полноценная ремиссия без значимых неблагоприятных последствий, пациент сохраняет удовлетворительную социальную адаптацию и трудоспособность.

3. Множественные эпизоды с нарастающим дефектом (прежн. приступообразно-прогредиентное, «шубообразное» (нем. schub — сдвиг) течение) — один или несколько психотических эпизодов, между которыми отмечается нарастающая негативная симптоматика, ухудшается качество ремиссий. В большинстве случаев у пациентов наблюдается прогрессирующее нарушение социального функционирования, они вынуждены получать инвалидность.

4. Непрерывный тип — на протяжении длительного времени (н., более года) отсутствуют ремиссии (сохраняется продуктивная симптоматика), либо ремиссии неполные, лекарственные или достаточно короткие по отношению с общей длительности заболевания. Также может отмечается нарастание негативной симптоматики, нарушения социального функционирования, утрата трудоспособности.

В нашей стране традиционно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания (Снежневский А.В., 1960, 1969). В МКБ-10 предложено кодировать тип течения дополнительным пятым знаком.

Непрерывный тип (F 20.х0) Непрерывный тип – самый неблагоприятный. Однажды начавшись, заболевание протекает безремиссионно. Психотическая симптоматики и прежде всего негативная никогда не исчезает совершенно. Продуктивные расстройства в зависимости от проводящегося лечения могут колебаться в своей интенсивности. Активная терапия может до некоторой степени ее сгладить, дезактуализировать. Однако лекарственные ремиссии отличаются низким качеством, требуют продолжения интенсивной поддерживающей терапии в амбулаторных условиях и характеризуются нестабильностью состояния. Особую злокачественность и тенденцию к непрерывности обнаруживают ядерные формы (гебефреническая, юношеская кататония, простая), что проявляется в раннем начале наличием в манифестном и преобладанием на протяжении всего длинника болезни основных (негативных) симптомов, быстрым формированием конечных состояний. Ранняя инвалидизация больных в этих случаях, как правило, является необратимой.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип (F20.х1), (F20.х2) Приступообразно-прогредиентный тип характеризуется наличием ремиссий, в т. ч. и спонтанных. Чаще всего приступообразно-прогредиентно протекает параноидная форма шизофрении. Психозы в этих случаях начинаются остро или подостро с существенным преобладанием продуктивной симптоматики в виде чувственного бреда, бредовых восприятий, выраженных колебаний эмоционального фона. Приступ, как правило, продолжается несколько месяцев (до 6-7), завершается редукцией продуктивных расстройств, формированием критического отношения. Дефицитарные симптомы в отличие от ядерных форм представлены умеренно, однако в виде шизофренических изменений личности сохраняют свое присутствие и в состоянии ремиссии.

Периодический (рекуррентный) тип (F 20.х3) Периодический тип является наиболее благоприятным вариантом течения болезни. При меньшей продолжительности приступы имеют более острое начало, характеризуются моно- или биполярными колебаниями настроения (шизоаффективные психозы), фантастическим бредом с онейроидным помрачением сознания на высоте, полиморфизмом симптоматики (острая парафрения, онейроидная кататония). После первых приступов хотя и отмечаются определенные личностные изменения, они обычно не нарушают семейный, социальный статус больного и не ведут к формированию стойкого дефекта. Отсутствие в межприступных промежутках не только продуктивной симптоматики, но и заметных негативных расстройств позволяет в этих случаях говорить об интермиссиях, продолжающихся иногда годы, десятилетия.

55. Психические нарушения при острых инфекционных заболеваниях и хронических инфекциях.

Инфекционные психозы принято делить на:

а). симптоматические - возникают при общих инфекционных заболеваниях в результате отравления бактериальными или вирусными токсинами

б). интракраниальные - психозы при нейроинфекциях, при которых происходит непосредственное поражение мозга или его оболочек нейротропной инфекцией (энцефалиты, менингиты, арахноидиты). Такое разделение важно для клинической практики, так как психозы при общих инфекциях, как правило, обратимы, а психические нарушения, вызванные нейроинфекцией («органическим поражением головного мозга») отличаются большой стойкостью.

Симптоматические инфекционные психозы

Симптоматические инфекционные психозы делятся на острые (психозы при острых инфекционных заболеваниях) и затяжные (при затяжном течении инфекционных заболеваний)

1) Острые симптоматические инфекционные психозы

Психозы при острых инфекциях, независимо от их этиологии, возникают как осложнение основного заболевания и, поэтому, называются симптоматическими.

Острые симптоматические инфекционные психозы обычно протекают с транзиторным помрачением сознания. Расстройства сознания различны по глубине, структуре, продолжительности. Они представлены следующими синдромами: выключения сознания (от оглушения до комы) и помрачения сознания (делириозное, аментивное, сумеречное, особое, онейроидное).

Наиболее распространенным психопатологическим расстройством при инфекционном психозе является делириозное помрачение сознания.

По времени своего возникновения относительно основного заболевания, выделяют следующие динамические варианты делирия:

а). инициальный делирий предшествует симптоматике соматических нарушений и возникает в продромальном периоде. Чаще всего эта форма наблюдается при наличии дополнительных вредностей у астенизированных больных, на фоне общего снижения защитных сил организма.

б). лихорадочный делирий возникает на высоте лихорадки, в период разгара болезни. Ведущими факторами патогенеза в этих случаях является интоксикация, связанная с напряженностью иммунологического конфликта, а также повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера на высоте температурной реакции.

в). коллапс-делирий – психоз, который дебютирует в период критического падения температуры. Его патогенез связан с резкими изменениями гомеостатического баланса и нарушениями адаптивных возможностей ЦНС.

Симптоматическому инфекционному психозу обычно предшествует кратковременный продромальный период с головной болью, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревогой, страхом, подавленностью), нарушениями сна, гиперестезией, т.е. признаками астенического синдрома. В некоторых случаях психические нарушения ограничиваются астеническими жалобами и психоз дальше не развивается.

Период психотических расстройств при острых симптоматических психозах длится от нескольких часов до 2-3 суток. Наиболее типичны для него состояния измененного сознания (от легкой обнубиляции до сомноленции) с кратковременными эпизодами делириозных или предделириозных расстройств, которые возникают только в ночное время и, как правило, однократно, на высоте температуры – “лихорадочный делирий”. При тяжелом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблагоприятных случаях может смениться аменцией.

Психотический период обычно сопровождается выраженными расстройствами сна (нарушением смен фаз сна и бодрствования, чередованием сонливости и бессонницы).

Нередко, встречаются психосенсорные расстройства, особенно в виде нарушений “схемы тела”, метаморфопсии, пространственно-временных и вестибулярных нарушений (“оптическая буря”),входящие в структуру «особых состояний сознания».

При инфекционных заболеваниях, протекающих без выраженного токсикоза (малярия, ревматизм и др.), встречаются онейроидные состояния, которые обычно бывают кратковременными (до нескольких часов), с относительно неглубоким помрачением сознания. Они проявляются яркими сноподобными переживаниями с фантастической, сказочной тематикой, когда больные становятся активными участниками событий или обильных, красочных, панорамических сценоподобных зрительных галлюцинаций. В ряде случаев развиваются состояния, только внешне напоминающие онейроид, с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, отрешенностью от окружающего и, одновременно, частичной ориентировкой в месте, времени и собственной личности (онейроидоподобные состояния или, так называемый, “ориентированный онейроид”).