Пример 5. На основании приказа заведующей детским садом несовершеннолетняя была отстранена от посещения детского сада до момента предоставления заключения об отсутствии заболевания туберкулезом родителями (законными представителями) ребенка. В отношении несовершеннолетней оформлены письменный отказ от медицинского вмешательства в виде противотуберкулезной помощи, в т. ч. туберкулинодиагностики. Были представлены справки, в которых указано, что несовершеннолетняя соматически здорова, данных об активном туберкулезе легких у лиц в окружении родителей нет, но заключение о наличии или отсутствии у ребенка туберкулеза дано не было в связи с отказом родителей от обследования ребенка. Суд не поддержал законных представителей, хотя они и считали, что право на образование ребенка нарушено таким отстранением Решение Падунского районного суда г. Братска Иркутской области от 22.07.2019 г. № 2А-1046/2019 2А-1046/ 2019-М-969/2019 М-969/2019 г. по делу № 2А-1046/2019. URL: https://sudact.ru/regular/doc/hSuKwk9AJ4rr..
Даже краткий анализ дел показывает, что расходуются бюджетные средства на осуществление проверок, производство по делам об административных правонарушениях, на судебное разбирательство, теряют время иные участники процесса, растет недовольство деятельностью государственных органов, что, конечно, нельзя признать эффективным. Следует совершенствовать процедуры диагностики туберкулеза, чтобы не бороться потом с массой нарушений.
Можно предложить несколько моделей диагностики туберкулеза:
1- й критерий - обязательность обследования.
1.1. Обязательные обследования проводятся всегда при отсутствии противопоказаний. Права на отказ нет.
1.2. Обязательные обследования проводятся только при признаках активной формы туберкулеза.
1.3. Обязательные обследования проводятся только при признаках активной формы туберкулеза или при наличии обстоятельств, свидетельствующих о риске заражения (социально неблагополучные семьи, мигранты, бомжи, в окружении есть больные туберкулезом и проч., эпидемиологическая обстановка и др.). Причем эти факторы необходимо обосновать.
2- й критерий - возможность использования альтернативных методов.
2.1. Возможны альтернативные методы исследований за счет граждан.
2.2. Возможны альтернативные методы исследований за счет государства.
2.3. Невозможны альтернативные методы исследований.
3- й критерий - полнота диагностики.
3.1. При поступлении в образовательную организацию исключение у детей только активной формы туберкулеза.
3.2. При поступлении в образовательную организацию исключение у детей всех форм заболевания туберкулеза легких.
Если комбинировать пункты из трех групп, можно получить модели предупреждения туберкулеза - от самых жестких по мерам до самых мягких.
Например, если выбрать модель 1.3 + 2.2 + 3.1, то она наиболее демократична с точки зрения родителей, но не с точки зрения предупреждения туберкулеза. Считаем, что необходимо найти компромисс между интересами сторон. Если выбрать 1.1 +2.2. + 3.2, то обязательность диагностики смягчится благодаря применению альтернативных методов при государственном финансировании.
Выбор модели зависит от конкретных условий в конкретном государстве: эпидемических, социальных, финансовых.
Диагностика туберкулеза является одним из наиболее эффективных способов предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации, однако главный фактор поддержки ее среди населения - безопасность методик.
Иммунопрофилактика: за или против? Анализ точек зрения и проблем правового регулирования в России
Правовые вопросы применения иммунопрофилактики являются важной проблемой во всем мире. Существует достаточно много точек зрения, а значит, актуализируется и определенный конфликт мнений и интересов.
Сегодня в России иммунопрофилактика, проводимая посредством профилактических прививок, как и любая медицинская услуга, в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее - Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»), добровольна1, т. е. может оказываться только при наличии добровольного информированного согласия. Никакого преследования или штрафных санкций за отказ от прививок не может быть. Более того, часть 1 статьи 5 Закона содержит норму прямого действия о праве граждан на получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях.
Чаще используется термин «вакцинация», который немного уже, чем понятие «прививка».
Рассмотрим различные позиции по данной теме.
Позиция государства состоит в признании и расширении политики вакцинирования населения. Решение основных задач развития здравоохранения в Российской Федерации должно осуществляться по следующим приоритетным направлениям: расширение перечня профилактических прививок, включенных в национальный календарь Об иммунопрофилактике инфекционных болезней: Федер. закон Рос. Федерации от 17 сент. 1998 г. № 157-ФЗ (ред. от 28.11.2018) // Собр. законодательства Рос. Федерации. 1998. № 38, ст. 4736. Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям: приказ М-ва здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 125н (ред. от 24.04.2019). URL: https ://base. garant.ru/70647158/5 3189421 bbdaf741 eb2 dlecc4ddb4c33/. (далее - НКПП); охват населения декретированных возрастов и населения из групп риска профилактическими прививками против вакциноуправляемых инфекций - не менее 95 процентов О стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года: указ Президента Рос. Федерации от 6 июня 2019 г. №254 // Собр. законодательства Рос. Федерации. 2019. № 23, ст. 2927..
В конце декабря в правительство внесен проект распоряжения об утверждении Стратегии развития иммунопрофилактики, которая будет действовать до 2035 года. К 2025 году все препараты для НКПП будут производить на отечественных предприятиях - таким образом россияне перестанут зависеть от поставок иностранных вакцин; с 2021 года всех детей будут прививать от гемофильной инфекции (пока от этого заболевания защищают только детей из групп риска); в 2023-2024 годах НКПП дополнят вакцинацией от ротавируса, ветряной оспы, ВПЧ, менингококка; профилактику вируса папилломы человека будут проводить для всех мальчиков и девочек 12-13 лет; на поставку вакцин продолжат заключать длительные контракты на 2-3 года1. В 2019 году Минздрав России впервые заключил долгосрочные контракты на общую сумму 9,8 млрд руб. «Фармимэксу» в течение 2019-2020 годов предстоит поставлять пентавакцину (для профилактики дифтерии и столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции) и вакцину от полиомиелита URL: https://www.zdrav.ru/news/1090199-plan-razvitiya- vaktsinatsii-do-203 5 -goda-pr і mut-k-konts u-marta. Минздрав сформулировал стратегию развития иммунопрофилактики до 2035 года // Vademecum. 2020. 15 янв. URL: https://vademec.ni/news/2020/01/l5/minzdrav-sformuli- roval-stiategiyu-razvitiya-immunoprofilaktiki-do-203 5 -goda/..
Комитет Государственной Думы по охране здоровья (далее - Комитет по охране здоровья) обращает внимание на то, что иммунопрофилактика инфекционных болезней в первую очередь проводится в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации, а государственная политика в области вакцинопрофилактики основывается на ключевых позициях Всемирной организации здравоохранения. Так, на 65-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, состоявшейся 26 мая 2012 г., был принят Глобальный план действий в отношении вакцин. Принимая данный документ, международная организация признала иммунизацию наиболее эффективным профилактическим мероприятием в области общественного здравоохранения Позиция Комитета Государственной Думы по охране здоровья по вопросу иммунопрофилактики инфекционных болезней от 3 апреля 2020 г. URL: http://www.ko- mitet2-2.km.duma.gov.ru/position/position/item/21916511/..
Однако в настоящее время в обществе сохраняется определенное напряжение в части необходимости вакцинопрофилактики в целом и отдельных профилактических прививок в частности. Источником подобной обеспокоенности является разнообразие противоречивых данных в средствах массовой информации об организации иммунопрофилактики как в Российской Федерации, так и за рубежом. Общественные объединения и активисты пытаются привлечь внимание общественности к существующим проблемам в сфере вакцинопрофилактики Материалы группы «Иммунный ответ». URL: https://vk. com/immunotvet.. Специалисты напоминают, что прививки - серьезная иммунобиологическая операция. Всегда будут те, кто является или противником вакцинаций, или выступает против массовости этого медицинского вмешательства Червонская Г.П. Прививки: мифы и реальность. URL: https://www. 1 іtin іr. me/bi7?b==284929&p==2.. Возникла проблема заболеваний, вызываемых вакцинными штаммами: вакциноассоциированный полиомиелит, вакциноассоцированные корь, краснуха, эпидемический паротит и др. При этом основным движущим механизмом является массовая вакцинация [8, с. 3].
Анализ публикаций показал, что активными участниками общественных объединений являются родители детей, пострадавших от вакцинации, и столкнувшиеся с определенными трудностями люди.
Поэтому Комитет по охране здоровья отмечает, что безопасность вакцин является приоритетом государства. Необходимо сохранение надлежащего контроля со стороны государства за качеством производства вакцин. Комитетом по охране здоровья инициирована актуализация учебных программ медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики, особенно работающих в первичном звене здравоохранения. Также приветствуется предложение ряда граждан и общественных организаций о создании единой информационной площадки в сети Интернет.
Однако другие специалисты против диалога с представителями общественности. Отказ от прививки воспринимается как преступление. Родители сталкиваются с обвинениями в неисполнении родительских обязанностей, создании угрозы жизни ребенку, окружающим и т.д.
Дания приняла закон, позволяющий карать граждан за отказ от медицинского вмешательства и принуждать к вакцинации (коронавирус), впоследствии, правда, отмененный из-за протестов населения1. Предлагается в России ужесточить ответственность за отказ от вакцинации. Так, после вспышки кори в Якутии глава республики Айсен Николаев выразил обеспокоенность, что достаточно большое количество отказников представляют собой потенциальную угрозу населению URL: https://www.thelocal.dk/20200313/denmark-passes-far -reaching-emergency-coronavirus-lawl3march2020;
https ://pohtus .ru/v-mire/45 5 5 -v-danii-otmenen-zakon-o-prinu- ditelnoj-vakcinacii-iz-za-publichnyh-protestov.html. URL: http://ysia.ru/ajsen-nikolaev-otkaz-ot-privivki-protiv- kori-mozhet-privesti-k-ugolovnoj-otvetstvermosti/..
ВОЗ назвала скептическое отношение к вакцинации, отсутствие доверия к вакцинам или удобного доступа к вакцинации, одной из десяти главных угроз здоровью населения мира в 2019 г. Европейская комиссия и Всемирная организация здравоохранения объединяют усилия в поддержку вакцинации // Совместный выпуск новостей от 12 сент. 2019 г., Брюссель. URL: https://www.who.int/ru/news-room/detail/ 12-09- 2019-vaccination-european-commission-and-world-health-or- ganization-join-forces-to-promote-the-benefits-of-vaccines. Вакцины являются безопасным и эффективным средством профилактики и представляют собой основу любой развитой системы первичной медико-санитарной помощи.
По данным выполненного фондом Wellcome всемирного опроса, посвященного отношению людей к науке и главным проблемам здравоохранения, 79 % мирового населения считают вакцины безопасными, а 84 % -- эффективными. Тем не менее в докладе «Уровень доверия к вакцинам в странах ЕС» говорится о том, что во многих государствах- членах ЕС наблюдается рост отказов от прививок на фоне общего низкого уровня доверия к безопасности и эффективности вакцин во всем мире. Это отсутствие доверия в значительной степени способствует снижению показателей охвата прививками ниже уровня, необходимого для обеспечения коллективного иммунитета, что ведет к росту числа вспышек соответствующих болезней.
По данным Евробарометра, население ЕС считает: вакцины часто вызывают серьезные побочные эффекты (48 %); вакцины могут вызвать заболевания, от которых они должны защищать^ %); прививки ослабляют иммунную систему (31 %).
Поэтому очень важно обеспечить реализацию права граждан на информацию и решение вопросов в правовом поле, чтобы интерес, и публичный и частный, был учтен.
Как показатель определенных проблем, 2 июня 2019 г. одновременно более чем в 50 городах прошла всероссийская гражданская акция «Иммунный Ответ» в защиту прав родителей на информацию и свободу выбора в области вакцинопрофилактики URL: https://rn.vk.com/wall-182362555 3913; https://vk.com/ immunotvet?w=wall-18236255 5_423пдф..
Акция, проведенная гражданами при поддержке общественных организаций, стала ответом на предлагаемые законодателями инициативы, ведущие к ограничению прав родителей в области вакцинопрофилактики Например, 11 апреля 2019 г. в Государственной Думе РФ прошел круглый стол «Отказ от вакцинации: серьезная угроза века». URL: http://duma.gov.ru/multimedia/video/events/ 42742/.. В резолюции акции были изложены требования, которые и отразили основные проблемы в этой сфере, в частности URL: https://vk.com/pontymonty.:
1. Обеспечить неприкосновенность права каждого гражданина на добровольное информированное согласие или отказ от медицинского вмешательства (в т. ч. и профилактической прививки) в отношении самого себя или своих детей.
40 % опрошенных разъясняли право на отказ от вакцинации их детей.
2. Не запрещать распространение критической информации о вакцинации и конкретных вакцинах.
3. Отказаться от введения обязательного прививочного паспорта для детей, в т. ч. электронного.
4. Отказаться от введения каких-либо ограничений на посещение непривитыми детьми образовательных организаций и публичных мероприятий.
Непривитым детям не только отказывают в приеме в образовательные организации и оздоровительные учреждения, но и высаживают их (отстраняют от посещения этих учреждений) во время эпидемических вспышек, отказывают в выдаче больничных листов по уходу. Около 20 % опрошенных столкнулись с угрозами отказа ребенку в посещении образовательной организации.
В соответствии с пунктом 2 статьи 5 Закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», отсутствие профилактических прививок влечет временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий. В то же время, в соответствии с пунктом 1 статьи 5 данного Закона, граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок.