В настоящее время вопрос о необходимости массовой профилактики туберкулеза посредством туберкулинодиагностики является дискуссионным. Так, например, по мнению В. Г. Гюлумян, «в системе мер профилактики туберкулеза при наличии более эффективных препаратов и методов ежегодная массовая туберкулинодиагностика не может быть признана отвечающей целям ее проведения, а также пригодной (разумной) и адекватной мерой раннего выявления туберкулеза» [2].
Много споров вызывает пункт 5.7 СП: «Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания». В этом случае неважно, выявлены при осмотре или нет признаки заболевания, необходимо заключение врача.
Современное содержание пункта 5.7 СП не учитывает возможность проведения иных иммунологических проб. Однако по результатам Всероссийского совещания детских омбудсменов и проведенной работы с Министерством здравоохранения РФ, Всероссийским обществом фтизиатров в 2017 году приняты новые Клинические рекомендациимарта 2003 г. № 109 (ред. от 05.06.2017 № 297) // Экологический вестник России. 2005. № 11, 12., где уже предусмотрены альтернативные методы.
В Клинических рекомендациях отмечается, что более чем в 50 % случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции (туберкулеза) у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика). По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей с определенными реакциями. При обнаружении во время обследования признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза пациент направляется в специализированное учреждение (стационар) по профилю «фтизиатрия» для дообследования. Ребенок не допускается в образовательное учреждение. Таким образом, будет проводиться достаточно неприятное обследование, а если проба не дает 100 %-ной точности, то есть риск подвергнуть детей ненужным обследованиям
В Клинических рекомендациях предусмотрен алгоритм ведения детей, поступающих в образовательные учреждения или посещающих их, в случае отказа их представителей от иммунодиагностики. Законный представитель, отказавшийся от проведения внутрикожных проб на туберкулезную инфекцию, в обязательном порядке приглашается на заседание врачебной комиссии медицинской организации1. При этом проводится собеседование на предмет дополнительного информирования о рекомендуемом медицинском вмешательстве и последствиях отказа от него. Выясняются причины отказа. Считаем, следует доводить информацию и о возможных осложнениях, и о неточности методик.
Иногда администрация медицинского учреждения обращается в органы опеки из-за отказа родителей от иммунонодиагностики детей, направляет рекомендации о недопуске ребенка в образовательное учреждение.
Однако предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации: приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н (ред. от 02.12.2013) // Рос. газета. 2012. № 141. Ч. 4 ст. 13 Закона «Об основах охраны здоровья граждан».. В других случаях это противоречит закону.
90 % опрошенных убеждены в необходимости обследования ребенка даже без явных признаков туберкулеза. Однако часть граждан считает, что отказ от диагностики не является признаком, указывающим на возможное заболевание туберкулезом.
Важно, что при отказе родителей (законных представителей) ребенка от внутрикожных проб Клинические рекомендации уже предусматривают назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.
К альтернативным методам обследования на туберкулезную инфекцию относятся диагностические тесты. Один из них - QuantiFERON®- ТВ Gold, другой тест - T-SPOT.TB. Только 30 % опрошенных знали о том, что существуют такие альтернативные методы.
Конечно, основными требованиями при выборе метода является возможность в короткие сроки обследовать большее количество населения с оптимальным использованием (количественным и качественным) ресурсов. Альтернативные методы не отвечают данным требованиям, вследствие чего не могут рассматриваться как скрининговые.
При применении альтернативных методов (достаточно дорогих) не предполагается их внутрикожное введение, что, конечно, снижает риски для здоровья ребенка. Включение их в перспективе в Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи снизило бы финансовую нагрузку на граждан О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов: постановление Правительства РФ от 7 дек. 2019 г. № 1610 // Собр. законодательства Рос. Федерации. 2019. № 51, ч. I, ст. 7606..
В письме отмечается, что при отказе от любых иммунологических тестов при письменном согласии родителей (иного законного представителя) возможно проведение рентгенологического исследования - обзорной рентгенограммы органов грудной клетки (для исключения туберкулеза органов дыхания как основной эпидемически опасной формы заболевания) Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания: приказ М-ва здравоохранения РФ от 29 дек. 2014 г. № 951. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/..
В Клинических рекомендациях определены «модели пациента», например, при отказе от скрининга на туберкулез. В этих случаях ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Нужно понимать, что при отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач- фтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии только активной формы туберкулеза.
Для выдачи справки об отсутствии заболевания необходимо полное обследование ребенка. Решение вопроса о допуске ребенка в образовательную организацию не входит в компетенцию врача-фтизиатра. Таким образом, вся ответственность ложится на образовательную организацию.
Обоснованность положений Клинических рекомендаций была поддержана Верховным судом РФ. Родители несовершеннолетних детей не согласились с тем, что их дети, туберкулинодиагностика которых не проводилась, обучаются в общеобразовательном учреждении в изоляции от других детей. Суд посчитал, что Клинические рекомендации были разработаны в соответствии с поручением Минздрава России и не противоречат действующим нормативным правовым актам Российской Федерации1.
То есть родителям приходится соглашаться или на скрининговые методы или на дорогостоящие альтернативные или на дополнительное обследование. Иногда детей все-таки допускают к посещению образовательного учреждения, но в этом случае уже нарушается законодательство.
В СП указано, что граждане для посещения сада и школы должны предоставить заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, т. е. по формулировке получается, что о полном исключении заболевания туберкулезом во всех его формах. Хотя фактически исследования ведутся только в отношении туберкулеза легких. Можно сделать вывод, что и скрининговые и альтернативные методы изначально не предполагают исключение всех форм заболевания и заболевания всех органов.
Таким образом, существует мнение, что, учитывая принцип добровольности получения противотуберкулезной помощи, при отсутствии доказанного контакта с туберкулезным больным и признаков заболевания туберкулезом у несовершеннолетнего законные представители в рамках исполнения своих обязанностей заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей Апелляционное определение ВС РФ от 25.07.2019 г. по делу № АЛЛ 19-248. URL: https://sudact.ru/vsrl7doc/nU45d Apj3nol/. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения: Федер, закон Рос. Федерации от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ (ред. от 26 июля 2019 г.) // Собр. законодательства Рос. Федерации. 1999. № 14, ст. 1650. вправе отказаться от диагностики туберкулеза, что не должно влечь ограничение прав ребенка на посещение образовательной организации. К. И. Коробко считает, что в случаях, если туберкулинодиагностика ребенку не проводилась, медицинские противотуберкулезные организации по требованию родителей или законных представителей несовершеннолетнего фактически обязаны выдать медицинское заключение об отсутствии у ребенка туберкулеза, если не имеется иного подтверждения наличия данного заболевания [4].
Однако позиция многих специалистов и судей довольно однозначная, они считают, что отказы родителей несовершеннолетних детей от предоставления в образовательные учреждения документов, подтверждающих отсутствие заболевания туберкулезом, подвергают риску здоровье окружающих детей.
Анализ различных категорий дел подтверждает это.
Пример 1. Верховный Суд Российской Федерации не согласился с Т., которая посчитала, что нормы СП обязывают подвергать ребенка, у которого не выявлено каких-либо признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, медицинскому вмешательству, а именно туберкулинодиагностике посредством пробы Манту, либо осмотру врачом-фтизиатром, а также предписывают не допускать его в детскую организацию, т. е. отказывают в праве на образование указанным несовершеннолетним детям при отсутствии заключения врача-фтизиатра.
Суд отметил, что установленное вторым абзацем пункта 5.7 СП требование направлено на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания, а образование можно получать и вне образовательных учреждений Решение Верховного Суда РФ от 17.02.2015 г. № АК- ПИ14-1454 [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «Консультант Плюс»..
Фактически прямой обязанности проводить обследование детей не возникает, но, если говорить о возможности получить образование вместе с другими детьми, норма очень стимулирует это, далеко не все могут позволить себе получать домашнее образование.
Пример 2. Школа привлечена к административной ответственности по части 1 статьи 19.5 КоАП РФ1. Нарушением явилось то, что дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допущены к посещению школы без наличия заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболеваний туберкулезом. Родители же десяти учащихся категорически отказались выполнить требования школы из-за того, что они по своим убеждениям не делают прививки своим детям и считают, что школа, являясь государственным образовательным учреждением, не вправе отказывать таким детям в приеме, а также не вправе не допускать указанных детей к посещению школы, иначе нарушаются права детей на образование Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях: Федер закон от 30 дек. 2001 г. № 195- ФЗ (ред. от 24.04.2020) // Собр. законодательства Рос. Федерации. 2002. № 1, ч. 1, ст. 1. Постановление мирового судьи судебного участка № 172 Тушинского судебного района г. Москвы от 20.04.2016 г. по делу № 05-0307/172/2016. URL: https://sudact.ru/magis- trate/doc/Z2JVlQ9VMvgX..
Пример 3. По иску Управления Роспотребнадзора судом признаны противоправными действия медицинского учреждения при оказании медицинских услуг. При проведении плановых проверок выявлены нарушения санитарного законодательства, в частности в детскую организацию допущены дети, которым не проводилась туберкулинодиагностика 1 раз в год без заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом Решение Куединского районного суда Пермского края от 12.09.2019 г. № 2-1518/2019 2-1518/2019-М-1585/2019 М-1585/2019 по делу № 2-1518/2019. URL: https://sud- act.ru/ regular/doc/t4V61ABgnYo8..
Пример 4. Постановлением заместителя главного государственного санитарного врача, оставленным без изменения решением судьи, колледж признан виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного статьей 6.3 КоАП РФ. В частности, зачислены на обучение абитуриенты, у которых с даты последнего профилактического обследования на туберкулез (плановая ежегодная туберкулинодиагностика, периодические (флюорографические) осмотры) прошел 1 год и более; не организовано проведение профилактического медицинского осмотра на туберкулез Решение Волгоградского областного суда от 21.08.2019 г. № 07-1168/2019 по делу № 07-1168/2019. URL: https://su- dact.ru/regular/doc/L9XWb91FPNlv..