геморрагические инфаркты 1 типа — небольшие петехиальные кровоизлияния по периметру зоны ишемии;
геморрагические инфаркты 2 типа — сливные петехиальные кровоизлияния внутри зоны ишемии;
паренхиматозные гематомы 1 типа — гематомы с небольшим масс-
эффектом, занимающие не более 30% объема очага ишемии;
паренхиматозные гематомы 2 типа — гематомы, занимающие более
30% объема ишемического очага со значительным масс-эффектом.
Любое кровоизлияние вне очага инфаркта, включая поражение другого сосудистого бассейна
В заключительном клиническом диагнозе целесообразно использование современного клинического термина «ишемический инфаркт головного мозга с геморрагической трансформацией … типа», но в патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах указывается вид (ишемический, геморрагический, смешанный) инфаркта головного мозга.
По величине инфаркты головного мозга делят на:
-обширные, распространяющиеся на весь бассейн артерий или бассейн интракраниального отдела позвоночной и базилярной артерий;
-большие, распространяющиеся на весь бассейн одной из мозговых или крупных ветвей позвоночных и базилярной артерий;
-средние, возникшие в пределах бассейна отдельных ветвей этих артерий;
-малые поверхностные, локализующиеся в коре головного мозга или мозжечка преимущественно в зонах смежного кровоснабжения, и такой же величины, как малые лакунарные инфаркты. Иногда они распространяются на субкортикальное белое вещество и, сливаясь между собой, формируют картину гранулярной атрофии коры полушарий головного мозга;
-малые глубинные (лакунарные), возникающие в бассейнах стенозированных или облитерированных интрацеребральных артерий и их
31
ветвей чаще всего при артериальной гипертензии. Малые лакунарные инфаркты имеют величину в пределах 1,5 см, локализуются в глубоких отделах полушарий, ствола мозга и мозжечка.
Патогенетическая классификация инсультов (ишемических,
геморрагических и смешанных инфарктов головного мозга)
Атеротромботический инсульт (инфаркт) возникает при осложненной, с обтурирующим или пристеночным тромбом, нестабильной атеросклеротической бляшке церебральных или прецеребральных артерий.
Гемодинамически значимое снижение кровотока артерий головного мозга возникает также при их стенозе более 50-75%. Возможна артерио-
артериальная тромбоэмболия или эмболия атероматозными массами. Такие инсульты указываются в диагнозе как самостоятельные нозологические единицы (основное или коморбидные заболевания).
Кардиоэмболический инсульт (инфаркт) возникает при полной или частичной закупорке тромбоэмболом артерии мозга. При этом варианте инфаркта источником тромбоэмболов являются ушко и/или полость левого предсердия (наиболее часто – при любой форме фибрилляции предсердий),
створки клапанов (при клапанных пороках сердца, разных видах эндокардитов), а также пристеночные тромбы левого желудочка (при постинфарктном кардиосклерозе, острой или хронической аневризме левого желудочка, миокардите, париетальном эндокардите). Не следует забывать о возможности парадоксальной тромбоэмболии при незаращенном овальным окне. Кроме кардиоэмболических инсультов при фибрилляции предсердий,
такие поражения головного мозга не являются самостоятельными нозологическими единицами и расцениваются как осложнения различных заболеваний.
Лакунарный инсульт (инфаркт) обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий, чаще при артериальной гипертезии и/или сахарном диабете. Лакунарные инфаркты локализуются в подкорковых
32
структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают
1,5 см. Эти инсульты могут квалифицироваться и как самостоятельные нозологические единицы, и как проявления сахарного диабета.
Инсульт (инфаркт) другой известной этиологии развивается вследствие разнообразных причин, таких, например, как васкулиты,
тромбофилии, диссекции сосудов, мигрень и т.д. В диагнозе такие инфаркты являются проявлением или осложнением различных заболеваний, т.к. не представляют собой самостоятельную нозологическую единицу.
Неуточненный инсульт (инфаркт) диагностируют при неустановленной причине его развития, или если есть две и более причины
(например, стеноз соответствующей артерии головного мозга более 50% и
фибрилляция предсердий).
Внутричерепные нетравматические кровоизлияния
Внутричерепные нетравматические кровоизлияния подразделяют на внутримозговые или паренхиматозные (обычно гипертензионные),
субарахноидальные (чаще аневризматические), внутрижелудочковые,
смешанные (паренхиматозные и субарахноидальные, чаще при артериовенозных пороках развития). Крайне редко наблюдаются нетравматические суб- и эпидуральные кровоизлияния.
Внутримозговые нетравматические кровоизлияния представлены
гематомами и, значительно реже, первичной геморрагической инфильтрацией. Гематомы классифицируют на массивные, возникающие в результате разрыва относительно крупных артерий головного мозга, и
небольшие («микрогематомы») при разрыве мелких ветвей мозговых артерий, обозначаемые как «шаровидные кровоизлияния».
Массивные гематомы делят на супратенториальные и субтенториальные,
супратенториальные, в свою очередь, — на латеральные и медиальные (по отношению к внутренней капсуле), и на гематомы смешанной локализации.
33
Выделяют гематомы, локализующиеся в белом веществе полушарий
головного мозга - лобарные.
Субарахноидальные (нетравматические) кровоизлияния следует дифференцировать с обусловленными черепно-мозговой травмой, хотя для последней типичны суб- и эпидуральные кровоизлияния.
Первичные внутрижелудочковые кровоизлияния вызываются кровотечением из сосудистых сплетений боковых желудочков или, у
недоношенных детей – из герминального матрикса.
Кровоизлияния при церебральной амилоидной ангиопатии –
заболевании, при котором в стенке сосудов среднего и мелкого калибра коры головного мозга и его оболочек откладываются амилоидогенные пептиды,
соответствующие по структуре пептидам при болезни Альцгеймера. При церебральной амилоидной ангиопатии кровоизлияния развиваются в основном в коре больших полушарий, поэтому их часто называют лобарными (долевыми).
Гипертензионные энцефалопатии
(гипертензионные цереброваскулярные заболевания)
К острым относятся, фактически, только гипертензионная энцефалопатия и лакунарные инфаркты головного мозга.
Гипертензионная энцефалопатия (код I67.4). Возникает при высоких цифрах АД (т.н. «злокачественная» форма гипертонической болезни и гипертонический криз). Гипертензионную энцефалопатию, являющуюся острым состоянием, следует отличать от хронической ишемии головного мозга (дисциркуляторной энцефлопатии) при длительно протекающей артериальной гипертензии (код I67.8).
Субкортикальная (гипертоническая) лейкоэнцефалопатия. Эти
диффузные изменения, как правило, сочетаются с лакунарными инфарктами
(болезнь Бинсвангера, код I67.3).
34
Хроническая ишемия головного мозга
Хроническая ишемия головного мозга — медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения.
Международному понятию в МКБ-10 «хроническая ишемия головного мозга» (код I67.8) в России соответствуют термины «дисциркуляторная энцефалопатия», «сосудистая энцефалопатия», «атеросклеротическая энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга»,
«цереброваскулярная недостаточность». Среди близких состояний в МКБ-10
упоминается также «церебральный атеросклероз» (код I67.2), но как нозологическая единица в диагнозе он не употребляется.
Хроническую ишемию мозга (дисциркуляторную энцефалопатию)
следует дифференцировать с различными нейродегенеративными заболеваниями (прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальная дегенерация, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.).
Деменция и болезнь (синдром) Паркинсона
Деменция – это синдром, характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку,
абстрактное мышление, праксис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и (или)
профессиональной деятельности.
Выделяют следующие виды деменции:
-при болезни Альцгеймера (коды G30.-, если необходимо, но не в МСС,
свторыми кодами для оценки деменции F00.-),
-сосудистая (атеросклеротическая) деменция (коды F01.- ),
-деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах
(синдромы, коды F02.-* - не употребляются в диагнозе и МСС)
35