двусторонняя нижнедолевая очаговая фибринозная (уремическая) пневмония; внутримозговая нетравматическая гематома (размеры, дата развития) в области затылочной доли правого полушария головного мозга, отек головного мозга и легких; жировая дистрофия печени и миокарда
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Терминальная стадия поражения почек - N18.0 по МКБ-10-1995 или хроническая болезнь почек, стадия 5 – N18.5 – по МКБ-10-2016)
б) Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты (N11.8 по МКБ-10-1995) или необструктивный хронический пиелонефрит (N11.8 по МКБ-10-2019).
в) —. г) —.
II. —.
Пример 11
Основное заболевание. Хронический мезангиокапиллярный гломерулонефрит
(N03.5), тип 3 (биопсия —…, №, дата). Нефртический синдром (показатели — …, дата). ХБП, стадия 5 (клинически). Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 520 г, толщина стенки левого желудочка 2,2 см, правого — 0,4 см). Хронический гемодиализ (число сеансов, даты)
Осложнения основного заболевания: Уремия (N18.0 по МКБ-10-1995 или N18.5 по МКБ-10-2019) (биохимия крови — …, дата); фибринозный перикардит, острый геморрагический гастрознтероколит; гипохромная анемия (Hb крови — клинически); внутримозговая нетравматическая гематома (размеры, дата развития) в области затылочной доли правого полушария головного мозга; жировая дистрофия печени и миокарда. Отек головного мозга; отек легких
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Терминальная стадия поражения почек - N18.0 по МКБ-10-1995 или хроническая болезнь почек, стадия 5 – N18.5 – по МКБ-10-2019)
б) Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит (N03.5). в) —.
г) —. II. —.
Гипертоническая болезнь, почечная артериальная гипертензия (при хроническом пиелонефрите без ХПН III ст. и уремии), реноваскулярная артериальная гипертензия и некоторые другие заболевания (например,
поражение сердца с фибрилляцией предсердий при кардиоэмболическом инфаркте головного мозга) указываются в диагнозе при ЦВБ в рубрике
«Фоновые заболевания».
Важно подчеркнуть, что ни алкоголизм (или хроническая алкогольная интоксикация), ни онкологические и инфекционные или системные
46
заболевания, ни болезни легких, как и многие другие, не могут фигурировать в качестве фоновых заболеваний для ЦВБ.
Диагнозы острых ишемических поражений головного мозга (видов инфарктов, кровоизлияний) устанавливаются до 30 суток от начала заболевания, а при стационарном эпизоде оказания медицинской помощи – и
более 30 суток, в зависимости от продолжительности госпитализации. Позже этих сроков указывается диагноз либо последствий перенесенных ЦВБ (коды рубрики I69.-), либо, в зависимости от ситуации, хронических ишемических заболеваний головного мозга или сосудистой деменции. В заключительном клиническом диагнозе целесообразно указывать также и период инсульта.
Не используется клинический устаревший термин «малый инсульт
(инфаркт)», так как он в значительной степени ассоциируется с лакунарным патогенетическим вариантом ишемического инфаркта головного мозга.
При инсультах в патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах необходимо указать конкретный вид, патогенетический вариант
(для инфаркта), локализацию и размеры очага поражения головного мозга
(по возможности – дату его развития), а при их исходах – такую же характеристику кисты или наличие глиального рубца. Другая его характеристика не требуется, если это не обусловлено конкретными клинико-
анатомическими особенностями секционного наблюдения.
В заключительном клиническом диагнозе важно указать артерию, в
бассейне которой развился, например, инфаркт головного мозга. Если вовлечена одна артерия используется термин «бассейн» (например бассейн средней мозговой артерии), если вовлечены несколько артерий - «система»
(например система левой внутренней сонной артерии). Также термин
«система» может использоваться при невозможности точно указать заинтересованный сосуд (например при инсульте в вертебрально базилярной системе). Однако внутримозговое кровоизлияние привязывать к бассейну
47
конкретной артерии некорректно. В случае данных за разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации необходимо указать это в диагнозе.
Важность выделения патогенетических вариантов инфаркта головного мозга подчеркнута в «Порядке оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»1
В патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах рекомендуется не злоупотреблять кодом I63.5 – «Ишемический инфаркт головного мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий», что указывает на недостаточно квалифицированно проведенное вскрытие. При ЦВБ обязательно исследование во время вскрытия основных прецеребральных артерий (внутренней и общей сонной,
позвоночных) с указанием тяжести их поражения атеросклеротическим процессом.
Хронические формы ЦВБ могут являться основным заболеванием
(первоначальной причиной смерти) или коморбидным заболеванием только в случаях присоединения тяжелых осложнений, таких, например, как пневмония, отек головного мозга с дислокационным синдромом и т.д.
При тяжелых внебольничных пневмониях хронические формы ЦВБ не следует указывать как основное заболевание, которым становятся такие пневмонии, а хронические формы ЦВБ записываются в рубрики фоновое или сопутствующие заболевания.
Рубрика «Последствия цереброваскулярных болезней» (коды I69.-)
используется только для регистрации летальных исходов в соответствующие сроки после перенесенного ОНМК (30 суток и более, если летальный исход наступил в пределах одного эпизода госпитализации) и не используется для обозначения хронических ишемических заболеваний головного мозга.
_________________________________________________________________
1Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н (в ред. от 22.02.2019) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
48
Часто это состояние выставляется в рубрике «сопутствующие
заболевания» (Примеры 12, 13)
Пример 12
Основное заболевание: Последствия перенесенного внутримозгового нетравматического кровоизлияния (I69.1) (дата — по данным истории болезни): бурая киста в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до 50%)
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь (степень, стадия): концентрическая гипертрофия миокарда (I11.9) (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя тотальная очаговая пневмония
(этиология не уточнена) (J18.0)
Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).
Медицинское свидетельство о смерти
I.а) Бронхопневмония неуточненная (J18.0).
б) Последствия внутричерепного кровоизлияния (I69.1).
в) —. г) —.
II. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражение сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-1995) или Гипертензивная болезнь сердца без сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-2019)
Пример 13
Основное заболевание: Острый трансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда в области заднебоковой стенки левого желудочка (I21.2) (давностью около 8 суток,
размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, IV стадия, стеноз до 75% и обтурирующий красный тромб длиной 1,0 см. в области нестабильной атеросклеротической бляшки левой нисходящей артерии)
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (I11.9) (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого
— 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз
Осложнения основного заболевания: Острая сердечная (левожелудочковая)
недостаточность (I50.1). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и отек
головного мозга (G93.6).
Сопутствующие заболевания: Последствия перенесенного неуточненного острого нарушения мозгового кровообращения (год): бурая киста (диаметр) в подкорковых ядрах левого полушария. Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, IV стадия, стеноз до 50%), аорты (3-я степень, IV стадия).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Отек головного мозга (G93.6)
49
б) Недостаточность левого желудочка (I50.1)
в) Острый трансмуральный инфаркт миокарда, заднебоковой (I21.2).
г) —.
II. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражение сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-1995) или Гипертензивная болезнь сердца без сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-2019)
При необходимости выбора между хронической ишемией головного мозга (код I68.7) и последствиями цереброваскулярных болезней (коды рубрики I69.-), указывается диагноз хронической ишемии головного мозга
(дисциркуляторной энцефалопатии).
Термин «гипертоническая энцефалопатия» и код I67.4 должны применяться исключительно для острых состояний, при резком подъеме артериального давления, например, гипертоническом кризе (Пример 14).
Пример 14
Основное заболевание: Гипертоническая энцефалопатия (I67.4) (клиническая характеристика). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерий до 50%)
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь, гипертонический криз (клинич. характеристика): концентрическая гипертрофия миокарда (I11.9) (масса сердца 390 г,
толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз
Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокацией его ствола
(G93.5).
Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерий до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).
Медицинское свидетельство о смерти
I.а) Сдавление головного мозга (G93.5)
б) Гипертензивная энцефалопатия (I67.4).
в) —. г) —.
II. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражение сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-1995) или Гипертензивная болезнь сердца без сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-2019)
Для обозначения хронической гипертонической энцефалопатии,
сосудистой, атеросклеротической энцефалопатии используются термины
«Хроническая ишемия головного мозга» или «Дисциркуляторная энцефалопатия» с кодом I67.8. Однако диагноз «Дисциркуляторная
50