энцефалопатия» в МКБ-10 не определен в качестве самостоятельной нозологической единицы. Поэтому, если термин «Дисциркуляторная энцефалопатия» употребляется как синоним понятию «Хроническая ишемия головного мозга», то в соответствии с правилами МКБ-10 более целесообразно применять термин «Хроническая ишемия головного мозга»
(код I67.8), но, ввиду широко распространения в России термина
«Дисциркуляторная энцефалопатия» его использование с тем же кодом не является ошибкой. При энцефалопатии, неуточненной, как дисциркуляторная, в клинических диагнозах применяется понятие
«Энцефалопатия неуточненная» (код G93.4). Применение этого термина,
также как и понятия «смешанная энцефалопатия» в
патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах недопустимо
(Пример 15).
Пример 15
Основное заболевание: Хроническая ишемия головного мозга (I67.8) (или дисциркуляторная, или атеросклеротическая энцефалопатия). Атрофия коры больших полушарий головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до 50%)
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (I11.9) (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), атероартериолосклеротический нефросклероз
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя очаговая пневмония (локализация,
этиология не уточнена) (J18.0)
Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозрующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).
Медицинское свидетельство о смерти
I.а) Бронхопневмония неуточненная (J18.0). б) Ишемия мозга хроническая (I67.8).
в) —.
г) —.
II. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражение сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-1995) или Гипертензивная болезнь сердца без сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-2019)
51
Письмом Минздрава России от 05.10.2015 г. № 13-2/11121 установлено, что диагноз деменции (сосудистой – коды F01.0 – F01.9, или неуточненной – код F03 класса V «Психические расстройства и расстройства поведения») устанавливается только прижизненно, врачом психиатром. Однако в таком случае именно определенная форма сосудистой или неуточненной деменции становится нозологической единицей и первоначальной причиной смерти или коморбидным заболеванием. Не допускается подмена его после вскрытия патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом понятиями «Дисциркуляторная энцефалопатия» или «Хроническая ишемия головного мозга».
МСС записи деменции одной строкой без уточнения логической последовательности, а также выбор сосудистой (атеросклеротической) деменции в качестве первоначальной причины смерти вне связи с ЦВБ. Действительно, если деменция становится первоначальной причиной смерти, то должна быть указана и непосредственная (смертельное осложнение).
Такими частыми смертельными осложнениями при разных видах деменции становятся бронхопневмонии, инфекция мочевых путей, пролежни или алиментарное истощение (кахексия), что следует указать в МСС в строке а) части I п. 19. Однако для сосудистой деменции, чтобы показать в МСС ее связь с ЦВБ, как это требует письмо Минздрава России, неизбежно придется нарушить логическую цепочку в части I п. 19.
Ту или иную форму ЦВБ, для доказательства сосудистого характера деменции, можно записать либо выше (строка б), либо ниже (строка в) указания на деменцию (соответственно, в строке б или в).
__________________________________________________________________
1Письмо Минздрава России от 05.10.2015 г. № 13-2/1112 «О кодировании состояний «Деменция» и «Старость» в качестве первоначальной причины смерти»
52
В результате будет нарушена логическая последовательность, причем в случае, если на нижней строке (в) окажется форма ЦВБ, первоначальная причина смерти (деменция) окажется строкой выше (строка б) и надо будет выделять эту строку, подчеркивая, что это и есть первоначальная причина смерти.
При существующих технических особенностях оформления и контроля за заполнением МСС, это недопустимо. Поэтому при осуществлении контроля за оформлением МСС с указанием на сосудистую деменцию,
целесообразно запрашивать диагноз.
То же самое следует иметь в виду при диагнозе вторичного
(атеросклеротического) синдрома Паркинсона (код G21.4 из класса VI
«Болезни нервной системы»).
Если острые формы ЦВБ являются причиной сосудистого синдрома Паркинсона, то, в определенных условиях, именно этот синдром может быть основным или коморбидным заболеванием (с кодом G21.4).
В заключительном клиническом диагнозе для дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции указывают их вариант (вид), стадию
(степень тяжести), основные неврологические синдромы и симптомы и т.д. (в
патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах – при наличии соответствующих записей в заключительном клиническом диагнозе) (Примеры 16 – 18).
Пример 16
Основное заболевание: Хроническая ишемия головного мозга (I67.8) (или при наличии
психиатрического диагноза – сосудистая деменция – F01.- с ее видом, стадией и характеристикой). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно внутренних сонных артерий до 50%).
Фоновое заболевание: (I11.9). Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 320 г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см, правого – 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз
Осложнения основного заболевания: Кахексия (R64.Х) : бурая атрофия миокарда,
печени, скелетных мышц
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).
Медицинское свидетельство о смерти
53
I.а) Кахексия (R64.Х).
б) Другие уточненные цереброваскулярные болезни - I67.8 (или при наличии
психиатрического диагноза – сосудистая деменция – F01.- четвертый знак зависит от ее вида).
в) —. г) —.
II. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражение сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-1995) или Гипертензивная болезнь сердца без сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-2019)
Пример 17
Основное заболевание: Сосудистая (атеросклеротическая) деменция (F01.- четвертый знак зависит от ее вида) (по данным ист.. болезни, вид, стадия, клиническая характеристика). Хроническая ишемия головного мозга. Атрофия коры больших полушарий головного мозга, внутренняя гидроцефалия. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до
50%)
Осложнения основного заболевания: Правосторонняя тотальная очаговая пневмония
(этиология не уточнена) (J18.0)
Медицинское свидетельство о смерти
I.а) Бронхопневмония неуточненная (J18.0).
б) Атеросклеротическая деменция (F01.- четвертый знак зависит от ее вида).
в) —.
г) —. II. —.
Пример 18
Основное заболевание: Сосудистая деменция (F01.-, четвертый знак зависит от ее вида) (по данным истории болезни, вид, стадия, другая характеристика — клинически). Хроническая ишемия головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 50%), умеренно выраженные атрофия коры больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия
Фоновое заболевание: Реноваскулярная артериальная гипертензия (I15.0):
эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,2 см). Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3- я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса 25 г), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки. ХБП, стадия 2 (клинически).
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя очаговая сливная пневмония в
нижних долях (этиология не уточнена) (J18.0). Отек головного мозга (G93.6).
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Отек головного мозга (G93.6).
б) Бронхопневмония неуточненная (J18.0).
в) Сосудистая деменция (F01.-, четвертый знак зависит от ее вида).
г) — .
II. Реноваскулярная гипертензия (I15.0).
54
В том же письме Минздрава России от 05 октября 2015 г. № 13-2/1112
«О кодировании состояний «Деменция» и «Старость» в качестве первоначальной причины смерти» указано, что термин «старость» относится по МКБ-10 к неточно обозначенным состояниям. Это состояние не может быть выбрано в качестве первоначальной причины смерти при наличии любого другого состояния, упомянутого в МКБ-10. Критериями использования термина «старость» (код R54) в качестве первоначальной причины смерти, когда вскрытие не производилось, являются: возраст старше 80 лет, отсутствие в медицинской документации признаков каких-
либо заболеваний, травм, способных вызвать смерть и отсутствие подозрений на насильственную смерть. После вскрытия диагноз
«старость» не допускается.
Близки к этим критериям условия диагностики «Сенильной дегенерации головного мозга, не классифицированной в других рубриках
(G31.1), когда на вскрытии выявляются только атрофические изменения головного мозга без стенозирующего атеросклероза его артерий,
артериальной гипертензии и сахарного диабета, других заболеваний, после исключения болезни Альцгеймера и других видов деменции по данным медицинской карты или при ее отсутствии (пример 19).
Пример 19
Основное заболевание (умершая М., 93 лет, при жизни последние годы за медицинской помощью не обращалась, психиатр не осматривал): (G31.1) Сенильная дегенерация головного мозга (G31.1). Нестенозирющий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз менее 25%), умеренно выраженные атрофия коры больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия
Осложнения основного заболевания: Кахексия (R64.Х): бурая атрофия миокарда, печени,
скелетных мышц
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты (2-я степень, II стадия).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Кахексия (R64.Х).
б) Сенильная дегенерация головного мозга, не классифицированная в других рубриках
(G31.1).
в) — . г) — .
II. — .
55