Учебное пособие: Пояснично-крестцовая радикулопатия у механизаторов сельского хозяйства: диагностика, лечение и профилактика

Более мягким действием обладает миорелаксант - мидокалм. По нашим наблюдениям, он заметно лучше переносится пациентами, чем сирдалуд, но дает при пероральном приеме менее выраженный миорелаксирующий эффект (существует и инъекционная форма мидокалма для быстрого купирования патологической миофиксации). Кроме того, этот препарат способен снимать спазмы периферических артерий. Предпочтение мидокалму следует отдавать при необходимости сохранения относительно высокой дневной активности больного или при комплексном применении миорелаксантов в сочетании с препаратами, оказывающими ингибирующее действие на нервную систему, при лечении астеничных пациентов, а также при быстром снижении миофиксации в сочетании с нарастанием болевого синдрома при применении сирдалуда.

Однако следует учитывать, что иногда применение миорелаксантов способно ухудшить состояние пациента за счет усиления болевого синдрома. По нашим данным, такие явления наблюдаются, если в положении лежа у больного выявляется резкая гипотония паравертебральных мышц, хотя в положении стоя миофиксация хорошо выражена.

Назначение глюкокортикостероидов показано далеко не всем пациентам с вертебноневрологической патологией пояснично-крестцового отдела. В силу ряда побочных эффектов (см. руководства по фармакологии), мы используем гормоны только в случаях: резко выраженного болевого синдрома, некупируемого НПВП, аналгетиками и миорелаксантами; при затянувшемся обострении; при преобладании болевого синдрома в ночные часы; при наличии выраженных воспалительных и аллергических реакций. Глюкокортикоиды могут вводиться внутривенно в составе анальгетических смесей, внутримышечно в виде коротких курсов (амбене) или при паравертебральных и мышечных блокадах. В последнем случае можно применять препараты гормонов пролонгированного действия. При назначении кортикостероидов короткого действия обязательно должны назначаться гастропротективные препараты.

Эффективность применения выше перечисленных групп анальгезирующих препаратов существенно усиливается при сочетании их с нейропсихотропными (антидепрессанты и транквилизаторы) и денсенсибилизирующими (супрастин, димедрол и т.п.) препаратами, дегидратирующими средствами (фуросемид, гипотизад), снижающими отек корешков и окружающих тканей, и витаминами группы В (мильгамма, нейромультивит, растворы для инъекций В1, В6, В12), способствующими восстановлению функциональной активности нервных клеток и волокон.

Необходимой составляющей консервативного лечения любых болей вертеброгенного характера являются физиотерапия [4, 10, 25]. При отсутствии общих противопоказаний физиотерапевтическое лечение может быть назначено на любой стадии болезни и при любой выраженности болевого синдрома. Конкретные виды физиотерапии и уровень проведения процедур зависят от преобладания той или иной клинической симптоматики.

При острых болях эффективна лазеротерапия по точкам акупунктуры (по нашим наблюдениям, в ряде случаев, данная методика дает выраженное обострение боли после второй-третьей процедуры с последующим быстрым и практически полным купированием болевого синдрома), микротоковая терапия, терапия интерферрентными токами, ДДТ-терапия. В подострой стадии показаны: СМТ-терапия, интерферренц-терапия, фонофорез с гидрокортизоном, миоритм, электрофорез анальгетиков и спазмолитиков; не потеряли своей актуальности магнитотерапия и обычная гальванизация.

С первых дней лечения, а в дальнейшем постоянно пациенту должен быть назначен адаптированный курс лечебной физкультуры. Выраженный болевой синдром не является противопоказанием к данному методу лечения и реабилитации. Однако лечебные упражнения должны быть подобраны так, чтобы не привести к усилению боли.

Остальные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения определяются клинической картиной, сопутствующей патологией, переносимостью препаратов и назначаются строго индивидуально.

Так, массаж (особенно интенсивный) при выраженных поясничных болях часто не способствует уменьшению болевого синдрома, а лишь затягивает сроки наступления ремиссии или провоцирует нарастание симптоматики.

Осторожно следует подходить к проведению мануальной и тракционной терапии, которые назначается индивидуально при обязательном наличии спондилограмм. По мнению М.Д. Благодатского [3, 8], противопоказанием к проведению тракционной терапии служат: резко выраженный болевой синдром, значительное натяжение паравертебральных мышц, паралитические формы поражения спинномозговых корешков, сосудистый генез заболевания, распространенный эпидурит и арахноидит, нестабильность позвоночного сегмента, грубый деформирующий спондилез и спондилоартроз, преклонный возраст, нарастание болевого синдрома после процедуры. При доказанной дискогенной патологии необходимость и безопасность мануальной методики дискутируется, однако наличие грыжи диска пока является официальным противопоказанием к проведению манипуляционных (суставных) техник мануальной терапии на заинтересованном регионе позвоночника.

В практической лечебной деятельности определенную помощь при назначении адекватной индивидуальной терапии оказывает выделение в клинической картине заболевания вертебральных и экстравертебральных симптомокомплексов, предложенное В.П. Веселовским [4]. Следует оговориться, что у больного может присутствовать различная патологическая симптоматика, но ведущее место принадлежит, как правило, только одному синдрому.

Вертебральный синдром, обусловленный поражениями, возникающими только на уровне позвоночно-двигательного сегмента, подразделяется, в свою очередь, на дисфиксационный, дисгемический, асепико-воспалительный и компрессионный.

По мнению ряда авторов [2, 10, 15, 19] и нашим наблюдениям, при дисфиксации (нестабильности позвоночно-двигательного сегмента) ведущее место в лечении должны занимать аналгетики, НПВП, ортопедические мероприятия (двигательный режим, корсеты, костыли, трости), лечебная гимнастика, а также лечебный массаж, который назначают при снижении выраженности болевого синдрома. Миорелаксанты при «чистой» дисфиксации не показаны и должны применяться с учетом степени позвоночной миофиксации только в случаях ее неадекватного усиления; при недостаточной миофиксации их назначение ухудшает самочувствие больного за счет усиления болевого синдрома. Гормональная терапия недостаточно эффективна, зато применение биоактиваторов (алое, ФиБС, плазмол, китайский лимонник и т.п.) и ноотропов улучшают состояние пациентов.

При преимущественно дисгемических проявлениях показано назначение препаратов улучшающих микроциркуляцию и снижающих отечность корешков и окружающих тканей - мочегонных и сосудорасширяющих средств. При проведении дегидратирующей терапии возможно развитие гипокалийемии, которую необходимо корректировать диетой или медикаментозно. Гормональные препараты действуют эффективнее, чем в случае дисфиксации.

При компрессии или асептическом воспалении, которые очень часто сочетаются друг с другом, на первое место в лечении выходят глюкокортикостероиды; хорошим эффектом так же обладает дегидратирующая терапия.

Экстравертебральные проявления принято подразделять на невральные, мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофические. Следует отметить, что к проявлениям профессиональной патологией относят только невральные нарушения, то есть пояснично-крестцовую радикулопатию с формированием симптомов выпадения функций соответствующих корешков.

При купировании невральных симптомов с целью усиления трофики нервного волокна широко используют в высоких дозах ноотропы и улучшающие микроциркуляцию средства; возникающие мышечно-тонические нарушения подлежат коррекции миорелаксантами; нейрососудистые дисфункции нуждаются в назначении вегетотропных, седативных и миоспазмолитических средств; нейродистрофическая коррекция включает в себя различные виды блокад триггерных точек, разнообразные, индивидуально подобранные методы лечебного массажа и мануальной терапии; при развитии периферических парезов требуется назначение прозерина; комплексная медикаментозная терапия обязательно дополняется биоактиваторами и антидепрессантами.

В настоящее время для уменьшения размера грыжевого выпячивания и декомпрессии корешков относительно широко стал использоваться метод электрофореза на зону проекции межпозвонковой грыжи с карипазимом - препаратом, обладающим литическим действием в отношении тканей МПД. В классическом варианте проводится три курса лечения по 20 процедур с перерывами между курсами в 1-1,5-2 месяца.

Анализ результатов данного метода лечения, проведенного ряду больных в клинике профпатологии ФГУН СарНИИСГ, подтверждает литические свойства карипазима, верифицированные положительной динамикой МРТ-исследований. Однако следует отметить, что ни в одном наблюдении нами не было отмечено полного исчезновения грыжи или протрузии МПД; лишь в одном случае наблюдался лизис небольшого дискового секвестра. Чаще всего после проведенных курсов лечения у находившихся под нашим наблюдением пациентов объективно имело место разной степени уменьшение радикулярной симптоматики, а в катамнезе отмечалось урежение обострений и снижение выраженности болевого синдрома. Кроме того, в последние годы появились отдельные сообщения о прямом анальгезирующем эффекте электрофореза с карипазимом при довольно интенсивных изнуряющих болях и вегеталгиях у больных пояснично-крестцовой радикулопатий. На наш взгляд, данный феномен требует дополнительных исследований, так как не исключено, что анальгезирующий эффект развивается главным образом за счет длительной гальванизации (20-30 процедур только за первый курс), а не фармакологической активности карипазима.

Таким образом, комплексное консервативное лечение за исключением ряда ситуаций должно быть первым этапом врачебной помощи больным с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза и, в частности, пояснично-крестцовой радикулопатии. Лишь при условии его неэффективности встает вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение при поясничном остеохондрозе проводится только при развитии компрессионных синдромов. Необходимо отметить, что наличие факта обнаружения грыжи диска при МРТ исследованиях не является абсолютным показанием к операции. До 85% и более больных с грыжами дисков среди общего числа пациентов с корешковыми симптомами после адекватного консервативного лечения обходятся без операции.

В этой связи важную роль в повышении эффективности лечения и снижения инвалидизации больных ПКР играет правильная лечебная тактика в отношении ориентации пациентов с корешковыми синдромами на профиль лечебной помощи - неврологический или нейрохирургический. М.Д. Благодатским [8] разработана унифицированная схема распределения таких больных на четко очерченные клинические группы. В ее основу положены доступные любому врачу клинико-неврологические критерии, оценивающие качественную и количественную стороны поражения спинномозговых корешков и позволяющие выделить среди больных с корешковым синдромом три клинических группы:

· первая группа - без нарушения нервной проводимости по пораженному корешку, что клинически проявляется корешковыми болями без симптомов выпадения (радикулалгия);

· вторая группа - с частичным нарушением нервной проводимости, боли в сочетании с симптомами выпадения (радикулоневрит);

· третья группа - с полным нарушением нервной проводимости (паралитические формы поражения спинномозговых корешков).

Кроме качественного показателя - состояния нервной проводимости, учитывается и количественная характеристика - число вовлеченных в патологический процесс корешков: моно-, би-, полирадикулярное или каудальное поражение (табл. 1).

Таблица 1. Лечебная тактика в отношении больных с резистентными формами корешковых синдромов (по М.Д. Благодатскому)

Примечание: ? - неврологический профиль; O - нейрохирургический профиль