Довольно часто при профессиональных вертеброневрологических заболеваниях выявлялись вазомоторные и вегетативно-трофические нарушения, заключавшиеся в изменении трофики мышц, кожи, кожных придатков, ослаблении пульсации большеберцовой и тыльной артерии стопы.
Наряду с характерными клиническими проявлениями, у больных хронической ПКР вертеброгенного происхождения с выраженным болевым синдромом часто определялась артериальная гипертензия, что свидетельствовало о рефлекторном повышении общего сосудистого тонуса в ответ на болевую импульсацию.
Рентгенологически практически у вех лиц с профессиональной ПКР имели место такие изменения в позвоночнике, как деформирующий спондилез и остеохондроз; состояния сакрализации, люмбализации и незаращение дужек позвоночника встречались значительно реже.
За период наблюдения (10 лет) у механизаторов сельского хозяйства с первично установленным диагнозом профессионального заболевания клинически и рентгенологически выявлялся преимущественно вертеброгенный характер хронической пояснично-крестцовой радикулопатии. Однако в последние годы мы отмечаем рост случаев корешковых синдромов дискогенного генеза, что, в первую очередь, связано с более широким использованием диагностического метода магнитно-резонансной томографии в повседневной клинической практике (рис.3).
При проведении лабораторных методов исследования отмечались: повышение значений СОЭ, в некоторых случаях лейкоцитоз, явления диспротеинемии, увеличение уровня С-реактивного белка. Выраженность отклонений исследованных показателей от значений нормы достоверно увеличивалась при обострении заболевания и снижалась в период ремиссий. Последнее позволяет рекомендовать эти клинико-биохимические тесты для дополнительной объективной оценки тяжести болевого и/или корешкового синдромов и эффективности проводимого лечения.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА
Диагностика вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника основывается на данных анамнеза с учетом особенностей начала заболевания и характера его течения, данных неврологического обследования больного (клиническая картина заболевания) и результатах дополнительных методов обследования, позволяющих уточнить степень выраженности структурно-морфологических нарушений позвоночных сегментов, функциональное состояние двигательных нейронов, наличие у пациента реактивно-воспалительных и/или деструктивных процессов в соединительной ткани.
При подозрении на профессиональный генез заболевания уточняется стаж работы в профессии с неблагоприятными производственными условиями, проводится тщательный анализ санитарно-гигиенической характеристики условий труда, которая должна содержать сведения о качественных и количественных параметрах трудового процесса согласно «Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (Р 2.2.2006-05). При сборе анамнеза особое внимание уделяется провоцирующим факторам, приведшим к манифестации заболевания; при этом обязательно исключаются травмы, повышенные физические нагрузки бытового характера, эндокринно-обменные нарушения, хронические инфекции.
При неврологическом осмотре больного обращают внимание на его позу, походку, статические и биомеханические изменения позвоночного столба, миотонические, нервно-сосудистые, нейродистрофические нарушения. Оценивают выраженность болевого синдрома, состояние рефлекторной и чувствительной сфер с определением симптомов натяжения, раздражения и выпадения. (Мы не останавливаемся на детальном описании неврологического осмотра больного, так как этот вопрос освещен в любом руководстве по неврологии). Кроме того, на этом этапе клинического обследования необходимо исключить наличие у пациентов ряда заболеваний внутренних органов, близких по болевой симптоматике ПКР (мочекаменная болезнь и другие заболевания почек, атипичные формы острого холецистита, аппендицит и т.д.).
Рентгенологическое исследование позвоночника (обзорные спондилограммы, спондилограммы с функциональными пробами) применяется для подтверждения наличия вертеброгенной патологии и проведения дифференциальной диагностики. В частности, оно позволяет выявлять различного рода костные аномалии развития и дистрофические изменения позвоночника (деформирующий спондилез, остеохондроз), косвенные признаки грыжи МПД (обызвествление и снижение высоты диска, локальный остеопороз заднего нижнего угла тела вышележащего позвонка и т.д.), а также исключать травматические, опухолевые и метастатические повреждения позвоночника. В основном, рентгенография используется как рутинный скрининговый метод обследования больных с вертеброневрологической патологией и, благодаря своей доступности, является обязательным не только для специализированных медицинских учреждений (неврологические отделения, профцентры), но и для стационаров и поликлинических отделений ЦРБ.
Внедрение в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника значительно расширило возможности объективной оценки структурно-морфологического состояния позвоночных сегментов при ПКР. Сагиттальные и горизонтальные томографические срезы позволяют увидеть взаимоотношение пораженного межпозвонкового диска с окружающими тканями, включая оценку просвета позвоночного канала; выявить размеры, тип грыж дисков; определить топографию и характер сдавления корешков спинного мозга. В то же время, результаты магнитно-резонансной томографии не всегда могут служить критерием оценки состояния сосудистого русла спинного мозга []. К недостаткам МРТ можно отнести и ограничения, связанные с проведением обследования у больных с клаустрофобией и его относительно высокую стоимость.
Кроме МРТ высокоинформативным методом диагностики, особенно в сочетании с миелографией, является компьютерная томография (КТ), однако, так как сканирование при этом методе исследования осуществляется строго в горизонтальной плоскости, уровень предполагаемого поражения МПД перед проведением КТ обследования клинически должен быть определен весьма точно.
Следует подчеркнуть, что выраженность структурно-морфологических изменений позвоночного столба, выявленных рентгенологически или с помощью ЯМР и КТ, далеко не всегда коррелирует со степенью имеющих место функциональных нарушений, так, сам факт выявления грыжи поясничного диска еще не свидетельствует о тяжести клинической картины и наличии грубых функциональных расстройств, требующих срочного оперативного вмешательства.
Среди дополнительных методов исследования, позволяющих уточнить функциональное состояние двигательных нейронов, связанных с определенной группой мышц, обычно применяют электромиографию, позволяющую объективно выявить наличие денервационного процесса и отдифференцировать переднероговые нарушения от повреждения периферического нейрона.
Для объективизации рефлекторного периферического нервно-сосудистого синдрома целесообразно использовать метод реовазографии, с помощью которого можно оценивать показатели пульсового кровенаполнения, эластотонические свойства периферического артериального и венозного русла нижних конечностей.
Определенное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение имеют лабораторные методы мониторинга активности и выраженности реактивно-воспалительных и деструктивных процессов, протекающих в соединительной и костной тканях при вертеброневрологических заболеваниях [7]. К этим лабораторным тестам, в первую очередь, относятся методы, позволяющие оценивать состояние белкового обмена (общий белок и его альбумин-глобулиновые фракции, фибриноген, гаптоглобин), выраженности воспалительной реакции (СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок), деструкции соединительной и костной ткани (гликопротеиды, гликозамингликаны, щелочная фосфатаза), нарушения минерального обмена (кальций, фосфор), а также косвенно судить о развитии мышечной атрофии (креатинфосфокиназа, аспартатаминотрансфераза) [12]. Однако, практически все перечисленные лабораторные тесты крайне редко используются в рутинной врачебной практике как из-за отсутствия соответствующего лабораторного оборудования и высокой стоимости реактивов, так и из-за недостаточной квалификации медицинского персонала районных медицинских учреждений сельской местности.
Таким образом, в настоящее время сохраняется ограниченная доступность жителям села современных высокотехнологичных методов диагностики (МРТ, КТ, КТ-миелография, электромиография, реовазография, расширенное лабораторное обследование) заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы, обусловленная высокой стоимостью и отдаленностью мест проведения исследований (специализированные отделения крупных городских медицинских учреждений, профцентры) от сельских населенных пунктов, способствующая росту хронических вертеброневрологических заболеваний среди работоспособного сельского населения.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯБОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА
Лечение больных с вертеброневрологической патологией пояснично-крестцового отдела должно проводиться с учетом этиологии и патогенеза (при профессиональном генезе - вредные факторы труда), стадии и характера течения заболевания, показаний, общего состояния больного. В подавляющей большинстве случаев пояснично-крестцовая радикулопатия подлежит консервативному лечению. Процент оперированных больных по отношению к первично обращавшимся по поводу дискогенной ПКР по данным разных авторов [2, 4, 3, 8] колеблется от 0,32 до 3-5%.
Консервативное лечение ПКР, а в боле широком понимании проблемы - любых поясничных болей вертеброгенной природы должно быть комплексным и включать соблюдение определенного режима физической активности (постельный режим в первые дни заболевания/обострения с постепенным расширением двигательной активности), различные ортопедические мероприятия (специальные укладки, корсетирование, использование костылей и трости), назначение медикаментозных препаратов, использование физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа, тракционной (сухое и водное вытяжение) и мануальной терапии, санаторно-курортных факторов. В зависимости от характера клинических проявлений заболевания патогенетическая посиндромная терапия, должна быть в первую очередь, направлена на купирование болевого синдрома и ишемических процессов в корешках и спинном мозге, коррекцию нарушений нервной проводимости и мышечно-тонических расстройств, рубцово-спаечных изменений, включать, по показаниям дегидратирующие, десенсибилизирующие, нейропсихотропные и общеукрепляющие средства.
Каждый из методов консервативного лечения имеет свои показания и противопоказания, но, как правило, общим является назначение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов и физиотерапии.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее широко применяемыми лекарственными средствами при поясничных болях. НПВП оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, обусловленное подавлением активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) - изоферментов, регулирующих превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин, тромбоксан. Лечение всегда следует начинать с назначения наиболее безопасных препаратов (диклофенак, кетопрофен) в минимально эффективной дозе, так как побочные эффекты этих лекарственных препаратов имеют дозозависимый характер. У пожилых больных и пациентов с факторами риска побочных эффектов лечение целесообразно начинать с мелоксикама, целекоксиба или диклофенака/мизопростола (артротека), позволяющими снизить риск ЦОГ-зависимых побочных эффектов. Кроме того, мизопростол способен потенцировать анальгетический эффект диклофенака. Хорошим анальгетическим эффектом обладает и диклофенак-ретард (вольтарен-ретард), обладающий пролонгированным действием.
Альтернативные пути введения (парентеральный, ректальный) не предотвращают гастроэнтерологические и другие побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (см. инструкции по применению). Поэтому НПВП, даже селективного действия, всегда назначаются в сочетании с малыми дозами гастропротекторов, в качестве которых рекомендуется использовать современные гистаминоблокаторы или блокаторы протоновой помпы, (обволакивающие средства при одновременном применении их с НПВП способны увеличивать риск развития ульцерогенных эффектов последних).
Кроме того, в клинике профпатологии ФГУН СарНИИСГ Роспотребнадзора для купирования болевого синдрома успешно применяются такие препараты, как трамадол, триган, ксефокам, залдиар, катадолон, стадол, спазган и его аналоги, литические смеси.
По-прежнему, в остром или подостром периодах болезни широко используется обезболивающий эффект паравертебральных блокад с растворами новокаина или лидокаина, патогенетический эффект которых заключается не только в прерывании поступления импульсов в ганглии (временная фармакологическая денервация), но и в снижении возбудимости глубоких мышц спины. Для усиления и пролонгации эффекта при паравертебральных блокадах используются глюкокортикоиды, витамин В12, платифиллин и другие лекарственные средства.
Для устранения болей, связанных с повышением мышечного тонуса, в комплексную терапию целесообразно включать миорелаксанты: тизанидин (сирдалуд), толперизон (мидокалм) или баклофен. Сирдалуд является производным имидазола, его лечебный эффект связан со стимуляцией центральных б2-адренергических рецепторов. Он избирательно угнетает полисинаптический компонент рефлекса растяжения, оказывает независимое антиноцицептивное и небольшое противовоспалительное действие. Воздействуя на спинальную и церебральную спастичность, сирдалуд снижает рефлексы на растяжение и сопротивление пассивным движениям, уменьшает болезненные мышечные спазмы и клонические судороги, а также повышает силу произвольных сокращений скелетных мышц. Преимуществом сирдалуда по сравнению с другими миорелаксирующими препаратами, которые используются по тем же показаниям, является то, что при снижении мышечного тонуса на фоне назначения сирдалуда не происходит уменьшения мышечной силы. Сирдалуд также применяется в ситуациях, когда отсутствует антиспастический эффект других средств. Кроме того, препарат обладает гастропротективными свойствами, что позволяет применять его в комбинации с НПВП.